[ archief ] Besnijdenis niet vergoed

[Edmich]

Ik ontvang een rekening van het ziekenhuis voor een medische ingreep (besnijdenis) met daarbij de mededeling dat deze niet vergoed wordt door de basisverzekering. De ingreep vindt plaats op 12 januari 2017. Per 1 januari 2017 valt besnijdenis op medische gronden onder de basisverzekering. Zorgverzekeraar stelt zich op het standpunt dat het voortraject in 2016 plaatsvond en er daarom geen vergoeding komt. Ik vind dit heel vreemd, ik moet betalen voor een ingreep die plaatsvindt in 2017 en die in 2017 onder de basisverzekering valt. Weet iemand hoe dit zit?

[Zombiemaster]

Dat is ook vreemd. Ik geloof dat ze tegenwoordig met trajecten van 3 maand werken. Dat zou betekenen dat pas vanaf 1 april de besnijdenis zeker vergoed wordt. Ik vraag me af of dat de bedoeling van de wetgever is. Ik zou om te beginnen bij de verzekeraar om coulance vragen. Als ze daar niet in meegaan rechtsbijstand vragen of dit een kansrijke zaak is.

[berndv]

Dat is ook vreemd. Ik geloof dat ze tegenwoordig met trajecten van 3 maand werken. Dat zou betekenen dat pas vanaf 1 april de besnijdenis zeker vergoed wordt. Ik vraag me af of dat de bedoeling van de wetgever is. Ik zou om te beginnen bij de verzekeraar om coulance vragen. Als ze daar niet in meegaan rechtsbijstand vragen of dit een kansrijke zaak is.

Nee, het heeft te maken met de start van een DBC code. Als de intake voor de ingreep in 2016 is geweest, is toen de DBC gestart. Dat de uiteindelijke behandeling in 2017 plaats vindt, betekent niet dat de vergoeding volgens de voorwaarden uit 2017 behoren te komen. De start van het DBC is daarin leidend, en ik meende dat een DBC standaard 120 dagen loopt.

Dat er pas vanaf april vergoeding plaats zal vinden is onzin. Als de intake op 2 januari was geweest en de behandeling op 3 januari, was het gewoon onder de basisverzekering gaan vallen.

[Zombiemaster]

Inderdaad berndv, een traject is maximaal 120 dagen, 4 maanden. Dat betekent een overgangsperiode van 1 januari tot 1 mei (en niet 1 april) waarin besnijdenissen blijkbaar soms wel soms niet vergoed worden. Pas vanaf 1 mei zeker wel. Juridisch klopt dat misschien wel, maar is het de bedoeling van de wetgever? Coulance vragen kun je altijd. Tegenargument is inderdaad dat op het moment je met de behandeling begon, de besnijdenis niet vergoed werd en een vergoeding als een onverwacht extraatje zou kunnen worden gezien. Heeft de arts er trouwens op gewezen dat vanaf datum X er wel recht op vergoeding was?

[wilhelmima1]

Als de besnijdenis een onderdeel is van een grotere ingreep dan zou het kunnen dat het ZKH een foutieve DBC heeft gebruikt.

Edit
https://kassa.vara.nl/vraag-beantwoord/ ... ?id=578218

[Appie83]

Ik ontvang een rekening van het ziekenhuis voor een medische ingreep (besnijdenis) met daarbij de mededeling dat deze niet vergoed wordt door de basisverzekering. De ingreep vindt plaats op 12 januari 2017. Per 1 januari 2017 valt besnijdenis op medische gronden onder de basisverzekering. Zorgverzekeraar stelt zich op het standpunt dat het voortraject in 2016 plaatsvond en er daarom geen vergoeding komt. Ik vind dit heel vreemd, ik moet betalen voor een ingreep die plaatsvindt in 2017 en die in 2017 onder de basisverzekering valt. Weet iemand hoe dit zit?

Dit heeft te maken met de zogenaamde DBCs (=diagnosebehandelingcombinatie). Dit is simpel gezegd een verplichte wijze van registeren van de behandelingen die een patiënt voor een bepaalde klacht in het ziekenhuis doorloopt in een bepaalde periode. U bent waarschijnlijk eind 2016 bij de Uroloog geweest vanwege een klacht waarbij een DBC is geopend en begint een zogenaamd 'subtraject' te lopen voor een bepaalde duur (die dus niet eindigt op 31 december 2016). De ingreep (besnijdenis)heeft ook plaatsgevonden binnen dit subtraject en valt dus nog onder de zorg van 2016. Dus de zorgverzekeraar van 2016 betaalt deze zorg maar ook het evt eigen risico van 2016 wordt aangesproken. In uw geval niet omdat deze ingreep niet wordt gedekt door de basisverzekering.

Misschien nog een klein lichtpuntje.

Viel de ingreep in 2017 en heeft u nog geen gebruik gemaakt van zorg dan had u de eerste 385,- zelf moeten betalen (eigen risico). Zorg van de huisarts valt overigens niet onder het eigen risico.

[Zombiemaster]

Las trouwens deze bij http://www.zorgwijzer.nl/vergoeding/besnijdenis
Als het onder het DBC van 2016 valt :

Toch zijn er sommige zorgverzekeraars die een besnijdenis bij bepaalde ernstige indicaties uit coulanceoverwegingen toch (deels) vergoeden uit de basisverzekering. Het kan nuttig zijn om dit bij de zorgverzekeraar te informeren. Een besnijdenis kost in een speciale kliniek doorgaans 265 euro. In een ziekenhuis wordt soms wel 2000 euro gevraagd.

[Appie83]

Las trouwens deze bij http://www.zorgwijzer.nl/vergoeding/besnijdenis
Als het onder het DBC van 2016 valt :

Toch zijn er sommige zorgverzekeraars die een besnijdenis bij bepaalde ernstige indicaties uit coulanceoverwegingen toch (deels) vergoeden uit de basisverzekering. Het kan nuttig zijn om dit bij de zorgverzekeraar te informeren. Een besnijdenis kost in een speciale kliniek doorgaans 265 euro. In een ziekenhuis wordt soms wel 2000 euro gevraagd.

Dan hoop ik voor TS dat hij naar een speciale kliniek is geweest.