[ archief ] Declaratie zorgkosten en eigen risiso

[[email protected]]

Mijn man had een ontstoken slijmbeurs van de elleboog. Vorig jaar is hij op 3 november bij de specialist geweest. Deze adviseerde een operatie. Om de kosten in het nieuwe jaar te laten vallen hadden wij besloten om deze operatie uit te stellen tot 2016. Wij hadden daartoe ons vrijwillig eigen risico verlaagd om zo de kosten van de operatie te drukken. De operatie vond op 7 januari 2016 plaats. In juli kregen wij van het CZ een declaratie van de operatie die tegen het eigen risico van 2015 werd gedeclareerd. Toen wij hierover belden, werd ons uitgelegd dat de behandeling is gestart op 3 nov. 2015 en dat alle zorgactiviteiten die hiermee te maken hebben tot 120 dagen na de start horen tot het declaratiejaar 2015. Dat is dus vette pech voor ons, maar blijkbaar zijn dit de regels.

Vervolgens moet mijn man na de operatie, niet één keer maar een extra keer terug naar de specialist omdat deze nog niet tevreden was over het resultaat (elleboog was nog steeds pijnlijk en dik). Dit werd op 19 februari ingepland. Nu blijkt dat hiervoor een nieuwe zorgactiviteit is aangemaakt, daar er een nieuwe regel is: dat alle activiteiten na een operatie tot 42 dagen tot dezelfde zorgactiviteit horen. Hierdoor wordt het tweede polikliniekbezoek tegen het eigen risico van 2016 gedeclareerd. Hierdoor moeten wij dus in 2015 en 2116 ons eigen risico eerst betalen alvorens iets wordt vergoed. En dit voor dezelfde zorgactiviteit.

Er gelden dus voor 1 activiteit meerdere regels. Dit is voor de patiënt een nadeel. Als we dit geweten hadden, dan hadden we of het polikliniekbezoek eerder gepland en zelfs de gehele behandeling pas in 2016 laten starten.

Zowel bij het ziekenhuis als bij de zorgverzekering kom ik niet verder. Zij verwijzen naar de landelijke regels voor het aanmaken van een DBC. Ik wil graag weten wie van jullie hiervan op de hoogte zijn, waar dit voor een simpele patiënt terug te vinden is. Ik wil dat zulke belangrijke regels voor een leek zichtbaar zijn en wil via dit forum informatieplicht hierover afdwingen. Dus laat jullie ervaringen hierover weten.

[berndv]

Mijn man had een ontstoken slijmbeurs van de elleboog. Vorig jaar is hij op 3 november bij de specialist geweest. Deze adviseerde een operatie. Om de kosten in het nieuwe jaar te laten vallen hadden wij besloten om deze operatie uit te stellen tot 2016. Wij hadden daartoe ons vrijwillig eigen risico verlaagd om zo de kosten van de operatie te drukken. De operatie vond op 7 januari 2016 plaats. In juli kregen wij van het CZ een declaratie van de operatie die tegen het eigen risico van 2015 werd gedeclareerd. Toen wij hierover belden, werd ons uitgelegd dat de behandeling is gestart op 3 nov. 2015 en dat alle zorgactiviteiten die hiermee te maken hebben tot 120 dagen na de start horen tot het declaratiejaar 2015. Dat is dus vette pech voor ons, maar blijkbaar zijn dit de regels.

Vervolgens moet mijn man na de operatie, niet één keer maar een extra keer terug naar de specialist omdat deze nog niet tevreden was over het resultaat (elleboog was nog steeds pijnlijk en dik). Dit werd op 19 februari ingepland. Nu blijkt dat hiervoor een nieuwe zorgactiviteit is aangemaakt, daar er een nieuwe regel is: dat alle activiteiten na een operatie tot 42 dagen tot dezelfde zorgactiviteit horen. Hierdoor wordt het tweede polikliniekbezoek tegen het eigen risico van 2016 gedeclareerd. Hierdoor moeten wij dus in 2015 en 2116 ons eigen risico eerst betalen alvorens iets wordt vergoed. En dit voor dezelfde zorgactiviteit.

Er gelden dus voor 1 activiteit meerdere regels. Dit is voor de patiënt een nadeel. Als we dit geweten hadden, dan hadden we of het polikliniekbezoek eerder gepland en zelfs de gehele behandeling pas in 2016 laten starten.

Zowel bij het ziekenhuis als bij de zorgverzekering kom ik niet verder. Zij verwijzen naar de landelijke regels voor het aanmaken van een DBC. Ik wil graag weten wie van jullie hiervan op de hoogte zijn, waar dit voor een simpele patiënt terug te vinden is. Ik wil dat zulke belangrijke regels voor een leek zichtbaar zijn en wil via dit forum informatieplicht hierover afdwingen. Dus laat jullie ervaringen hierover weten.

Dat zijn inderdaad de regels die gelden voor dvc-codes. Deze zijn afgesproken bij/door de NZA, de nederlandse zorg autoriteit. Op https://www.nza.nl is hier meer informatie over te vinden. Veel mensen op dit forum zullen hier wel van op de hoogte zijn, u bent niet de eerste die hier tegen aan loopt. Mede met de combinatie van het vrijwillig verhoogd eigen risico.

De informatieplicht hierin is dat u dit na kunt vragen bij de verzekering, dat is namelijk de vergoedende partij. Dat de specialist denkt dit op deze manier wel even goedkoop in orde te kunnen maken is dan ook niet juist, de specialist is namelijk niet degene die de vergoeding doet, op zich wel een slecht punt dat hij dit zo adviseert, maar 1 telefoontje naar de zorgverzekeraar had u hier uitsluitsel over kunnen geven. Op zich is dat ook een beetje het risico van het nemen van het extra verhoogde eigen risico. Het eigen risico wordt 500 euro hoger, en onder de streep spaart u, afhankelijk van de verzekeraar, 25 euro per maand uit, dus 300 euro op jaarbasis.

Ook al had de specialist de behandeling direct gedaan en vervolgens na net zo'n lange tijd de 2e controle, waren de gevolgen hetzelfde geweest en was u het eigen risico van beide jaren kwijt geweest.

Is het nu wel weer in orde met de elleboog?

[Flipp]

Ik denk dat het bijna ondoenlijk is om als zorggebruiker alle regeltjes te kennen, zeker gezien er ieder jaar weer allerlei zaken anders in elkaar zitten en het soms best complexe materie is. Helaas is dit voor de klantenservice van zorgverzekeringen net zo, die weten vaak ook niet alles, en zitten er regelmatig naast, of er kan een misverstand ontstaan in de communicatie. Heb je dan achteraf alsnog onverwacht een hoge rekening, dan loop je met je claim dat het verkeerd is uitgelegd, vaak tegen een gigantische muur aan, ook omdat je het niet kunt bewijzen. Wat je zou kunnen doen is n.a.v. het telefoongesprek verzoeken het op papier te zetten, of vragen waar de informatie digitaal te vinden is, maar ik zou geen genoegen nemen met een (mogelijk kloppende) telefonische uitspraak.

[k2p]

19 februari ligt 43 dagen na 7 januari. Je zegt zelf 42 dagen na de operatie. Dat is dus zuur.
En 19 februari ligt maar 109 dagen na 3 november. Je zegt zelf dat zij zeggen 120 dagen na aanvang.

Maar die afspraak van 19 februari... Hoe en wanneer is die tot stand gekomen? Als deze bijvoorbeeld een week van te voren was gemaakt omdat de dokter de klacht toen al opmerkte, zou de constatering wel binnen de 42 dagen zijn, waardoor de 42 dagen niet meer zou moeten gelden.

[Mathilde D.]

Zie ook een schema van de NZA over eigen risico. Zie bijlage.

Zowel bij het ziekenhuis als bij de zorgverzekering kom ik niet verder. Zij verwijzen naar de landelijke regels voor het aanmaken van een DBC. Ik wil graag weten wie van jullie hiervan op de hoogte zijn, waar dit voor een simpele patiënt terug te vinden is. Ik wil dat zulke belangrijke regels voor een leek zichtbaar zijn en wil via dit forum informatieplicht hierover afdwingen. Dus laat jullie ervaringen hierover weten.

Ik weet dat de NZA, de Nederlandse Zorg Autoriteit, (088) 770 87 70, [email protected], regels heeft opgesteld. https://www.nza.nl/1048076/1048133/TH_N ... menten.pdf . Helaas zijn de regels vaag, de NZA specificeert niet dat de 42 dagen regel en de 120 dagen regel bekend moet worden gemaakt. Ze specificeren alleen dat de zorgverzekeraar de verzekerde moet voorrekenen wat de gevolgen van een bepaalde behandeling zijn voor het eigen risico. ( zie bepaling 17).
Maar nog een keer, de zorgautoriteit heeft mede deze regels van 42 dagen, 120 dagen etc. zelf verzonnen en ze hebben zich dus nooit gerealiseerd / of ze hebben zich niet aangetrokken wat de gevolgen zijn voor de consument. Liefst wil de NZA en de zorgverzekeraar de consument dom houden om zoveel mogelijk eigen risico te innen. Dat is in het voordeel van de zorgverzekeraar.
Ik was sinds december 2012 op de hoogte van de 42 dagen regel. Ik hoorde dit toevallig van een medewerker van de administratie van het ziekenhuis. Wij hebben ons toen in januari 2013 in allerlei bochten moeten wringen om de nacontrole toch binnen 6 weken na ontslag gerealiseerd te krijgen. Omdat een nacontrole bijna altijd 6 weken na ontslag wordt gepland, kost dit de patient dus vaak extra eigen risico als de ontslagdatum tussen 15 november en 31 december valt. Gemiddeld wordt de afspraak zelfs vaker na meer dan 42 dagen gemaakt. Dat betekent dat wellicht 75% van deze patienten (met ontslag tussen 15 november en 31 december) dubbel eigen risico betaalt. Dit was dus reeds in 2012 het geval. In 2015 is daar de regel bijgekomen dat een vervolgdbc ipv 365 slechts 120 dagen geldig is.
Verder kunt u zoeken in uw zorgpolis of het nu wel duidelijk is. Ik heb al enkele polissen bestudeerd, maar ik heb nog geen duidelijkheid gezien. Ik weet het nu zelf, maar het blijft moeilijk en onduidelijk. Het is ook bijna niet uit te leggen! Bovendien kan het elk jaar veranderen! ( bijv. de 365 veranderde in 120 dagen) Het stond toendertijd twee jaar lang fout in de zorgpolissen: iedereen meende te weten van die 365 dagen, maar dat klopte niet meer). Nu zijn er nog steeds klantenservicemedwerkers die de oude 365 dagen regel uitleggen) Er zijn ook mensen die zeggen dat de verzekerde niet zo berekenend mag zijn. Ik ben het daar uiteraard niet mee eens.

[bprosman]

Blijf het toch apart vinden dat je je door je Eigen risico laat leiden of en wanneer je je laat behandelen. Door blijven lopen met een slijmbeursontsteking omdat dat financieel beter uitkomt

[k2p]

Ik vind het naar oplichting rieken als blijkt dat ziekenhuizen hun nacontroles met opzet vertragen naar net na 42 dagen zodat ze een nieuwe dbc kunnen claimen. Hoe was dat voor deze regel? Werd je toen sneller voor nacontrole opgeroepen?

[Flipp]

In het DBC systeem zitten sowieso allerlei aspecten die oprekken zeer lucratief maken. Als men bijvoorbeeld tijd gaat declareren en men krijgt van 1 tot 99 minuten €180,- en van 100 tot 300 minuten €550,- kun je met een paar minuten doorwerken €370,- extra cashen. Leuk bedacht om de administratieve lasten te verlichten maar het werkt 'legaal' gegraai enorm in de hand.

[stofzuigertje]

De narcose tijd telde ook voor de behandeling en controle op wanneer die uitgewerkt is pas na meer dan 100 minuten uitvoeren is rendabel maar als je
99% van alle normaal binnen 1 uurtje te doen op langere tijd zet zullen ze volgend jaar met de onderhandelingen het ziekenhuis uitsluiten!
Soms is bij 105 minuten dit op 99 zetten daarom rendabel omdat anders je contract voor volgend jaar niet verlengt word!
Dus de bovengenoemde fraude kan ook de andere kant opwerken omdat verzekeraars landelijk beeld hebben en trage artsen die €370,- extra willen graag
naar UWV doorsturen!