[ archief ] Tandartskosten (2011) wel of niet vergoed vanuit basisverz.

[Slomeduikelaar]

Goedenavond,

Door omstandigheden moeten er nog nota's van mijn moeder ingediend worden van 2011, dat kan nog nèt. Helaas is het niet duidelijk wat er wel en niet vergoed wordt uit de basisverzekering, het blijkt dat verzekeraars daar niet bepaald helder in zijn.
Om te kunnen bepalen wat ik uit de aanvullende verzekeringen kan laten vergoeden heb ik wat duidelijkheid nodig over onderstaande.

De behandeling betreft een volledige bovenprothese en het nodige saneren van tanden in de onderkaak.

Ik hoorde verzekeraar(s), mijn moeder had er meer dan één, zeggen dat alle P-codes onder de basisverzekering vallen, maar daar heb ik inmiddels zo mijn twijfels over, want waarom worden P79, P43, P40 en P02 dan niet (deels) vergoed? Of heeft de firma die namens de tandarts declareert dit niet op de juist manier gedeclareerd bij de basisverzekering?
Het declareren van betreffende firma's verloopt digitaal en daar schijnen ze bij de verzekeraars (bij de service/helpdesk) weinig over te kunnen vertellen als ik er naar vraag.

De eerste rekening die betrekking heeft op de volledige bovenprothese noemt:

'Uitbreiding part. Protheses met element of anker incl. afdruk', code P79, het betreft de onderkaak, ik vermoed waarom deze niet wordt vergoed, het is een gedeeltelijke prothese, zijnde geen volledige-. Conclusie: niet alle P-codes vallen onder de basisverzekering.
Voorts komen de codes H30, P21 (voll. bovenprothese) en P14 (Individuele afdruk met randopbouw) voorbij; duidelijk, H30 valt onder een evt. tandartsverzekering, P21 en P14 vallen onder de basis-.
Maar dan volgen P43 en P40, zij hebben betrekking op de volledige bovenprothese, dan zouden deze toch vergoed moeten worden vanuit de basisverzekering?

De tweede rekening geeft alleen P06 aan, Tissue conditioning voll. proth., deze valt blijkbaar onder de basisverzekering, want die is (deels) vergoed.

De derde rekening komt met P02, één keer voor 'Rebasen/relinen VP indirekt met randopb', en één keer techniek/materiaalkosten, deze zijn niet vergoed vanuit de basisverzekering, terwijl die volgens mij wel degelijk onder de basisverzekering vallen.

Ik zou het zeer waarderen als een specialist mij hier antwoord op wil geven. Na verschillende gesprekken met verzekeraars merk ik dat ik dan het ene, en dan het andere antwoord krijg, dus van duidelijkheid is geen sprake. En in mijn hoofd wordt de chaos alsmaar groter.

Bij voorbaat mijn hartelijke dank.

[Chocomelk]

Heeft je moeder de aanvullende verzekering bij een andere verzekering
dan de basisverzekering ?

[Slomeduikelaar]

Deze informatie had ik weggelaten omdat het niet echt belangrijk is en er mogelijk te veel informatie kwam te staan:

Mijn moeder had destijds naast haar basisverzekering een aanvullende tandartsverzekering bij een andere maatschappij (dan de basis-) en daarnaast een 'normale' aanvullende verzekering (bij weer een andere maatschappij), bij deze laatste blijkt dat er ook nog tandartskosten vergoed worden.
Ik ben nu aan het uitzoeken wat ik waar kan declareren, zonder het dubbel te doen, het moet dus verdeeld worden.

De vraag gaat over de P-codes, met name de genoemde.

[Chocomelk]

Vroem en Grappa zijn de deskundigen op dit forum.

[Slomeduikelaar]

De code P02 blijkt tòch te zijn vergoed uit de basisverzekering, maar de verzekeraar was daar niet duidelijk over, wazige meldingen. De tandartsassistente heeft het voor me uitgezocht door met het incasserende bedrijf contact op te nemen.
Ik had, op verzoek, destijds van de tandarts alle rekeningen gekregen. De gegevens van die rekeningen gaan naar het incasserende bedrijf en de klant krijgt blijkbaar niet alle gegevens te zien.
Alleen de bedragen die niet rechtsstreeks verrekend kunnen worden met de verzekeraar komen als rekening van het incasserend bedrijf bij de klant, of ze maar betalen willen en deze nota niet opnieuw willen indienen bij de verzekeraar, want alles is al verrekend....
Hier blijft dus een hoop geld liggen omdat de klant denkt dat werkelijk alles is vergoed wat maar vergoed kon worden, maar het blijkt dat er delen zijn die onder een aanvulldende verzekering vallen en daarom is het 'handmatig' indienen van een rekening bij de (andere) verzekeraar/aanvullende verzekering wel zo praktisch. En leest u vooral de voorwaarden van alle verzekeringen!

Blijft nog de vraag open over de codes P40, P43, P79.

[vroem]

P79 valt niet onder regeling basisverzekering, want betreft altijd een gedeeltelijke prothese. Alleen de volledige valt onder de basisverzekering, en onder eigen risico.
P40 hangt ervan af, als het werk aan Partiele Prothese betreft niet onder basis, werk tbv een (dan immediaat, eerste) volledige Prothese wel. Als er een uitbreiding van een gedeeltelijke prothese naar een VP gedaan (ipv een compleet nieuwe prothese de oude pp als uitgangspunt) is zou code P78 gebruikt zijn en niet code P79.
P43 geldt hetzelfde voor, is het voor een PP of voor een VP geweest. Indien er discussie is over eea kan de tandarts een kort briefje schrijven met verduidelijking.

[Slomeduikelaar]

Dank u, Vroem.
Ik ben met deze kennis gewapend weer naar de verzekeraars geweest en wacht af hoe het verder gaat.