[ archief ] vergoeding Zorgverzekeraar

[Anjers]

Ga nou weg(!?)

Sinds enige jaren heeft mijn echtgenote een z.g. PEG-sonde (een onnatuurlijke verbinding tussen buitenwereld en maag, voor de toediening van voedsel) die een dagelijks verpleegkundige verzorging behoeft.
Door een een chronische huidaandoening bleek een bescherming van de omliggende huid noodzakelijk..
Nadat talrijke producten uit en te na geprobeerd zijn en geen bescherming bleken te bieden heeft de dermatoloog een product voorgeschreven dat, gelukkig, wel voldoet.

Zoals te verwachten was is dit een duur middel waarvan de zorgverzekeraar (Zilveren Kruis) beweerd dat wettelijk is vastgelegd dat dit (door Zilveren Kruis) niet vergoed wordt.
Op mijn vraag in welke wet dit is vastgelegd komt het antwoord: "dat weet ik niet, ik ga niet over wetten"

Maar hoop doet leven! Tijdens een telefoongesprek op 21 juli 2015 wordt toegezegd dat alsnog 75% van het al drie maanden geleverde product vergoed zal worden. Zonder achterdocht maar uit voorzichtigheid en ervaringen uit het verleden is dit gesprek electronisch vastgelegd (opgenomen).
Uit diezelfde voorzichtigheid is op 7 augustus nogmaals telefonisch contact gelegd met Zilveren Kruis, ook toen werd toegezegd dat het product vergoed zou worden en ook toen is dat telefoongesprek vastgelegd.

Maar alle hoop bleek valse hoop, want op 26 oktober 2015 mochten wij een brief ontvangen, met, u raad het al, "Helaas betalen wij (Zilveren Kruis) de kosten niet"
Ook in deze brief wordt, weer, de schuld gelegd bij de overheid en een beroep gedaan op een artikel van de Regeling zorgverzekering.

Nu even proberen bij te blijven. Zilveren Kruis betaald niet met een beroep op art. 2.11 van de regeling.
Dit is niet waar wij om vroegen, wij(de dermatoloog dus, inclusief recept en ZN formulier) vroegen namelijk vergoeding ingevolge art 2.6 (k), dat doorverwijst naar art 2.8 (2.c).

Op 20 november 2015 wordt dit ter correctie(telefonisch, en weer vastgelegd) aan Zilveren Kruis voorgelegd.
Antwoord: "Dit product wordt alleen vergoed al uw echtgenote een stoma heeft."
Medisch woordenboek: " stoma is een onnatuurlijke, al of niet kunstmatige opening die een lichaamsholte met de buitenwereld verbindt"
Mijn vraag aan Zilveren Kruis medewerker: Is dat een PEG-sonde?(onnatuurlijke verbinding tussen buitenwereld en maag) Antwoord: "Dat noemen wij geen stoma dus wordt het niet vergoed, u kunt nog een heleboel vragen stellen maar dan zult u steeds dit antwoord krijgen"

Kort: Tweemaal(!) zegt Zilveren Kruis toe te vergoeden,
daarna volgt afwijzing volgens een wet die Zilveren Kruis zelf niet kent,
dan volgt een tweede afwijzing maar nu volgens een regeling die hier niet van toepassing is,
na een beroep op de regeling die wel van toepassing is gooit Zilveren Kruis de complete regeling overboord en bepaalt zelf even wat de nieuwe (Zilveren Kruis)definitie van een stoma is en wijst vergoeding op die eigen definitie af!

Dank u Zilveren Kruis, dat u zich (niet) aan gedane toezeggingen houdt en ons in ieder geval lekker lang aan het lijntje heeft gehouden en ons nu een kostenpost van (in totaal) meer dan € 1300,- per jaar in de maag (via PEG-sonde?) splitst.

Voor 31 december mag iedereen wisselen van zorgverzekeraar.
Advies van een ervaringsdeskundige:
Bent u bij een zorgverzekeraar verzekerd die zich aan gedane toezeggingen houdt wissel dan niet naar Zilveren Kruis.
Bent u nu bij Zilveren Kruis verzekerd wissel dan voor 31 december naar een zorgverzekeraar die toezeggingen wél nakomt.

Anjers

[VioletPrue]

Dit is het beruchte preferentiebeleid. Alle grote zorgverzekeraars hanteren dit (eigen initiatief) om alleen de goedkope middelen te verstrekken en geen merkmedicatie meer, ook niet als dit aantoonbaar (waarneming arts) niet werkt. Alleen middels labonderzoek kan een uitzondering worden gemaakt. U snapt dat dit bij bijvoorbeeld pijnstilling geen optie is, want een stof kan voldoende in je bloed aanwezig zijn, maar niet goed worden opgenomen door de lever. Zo werkt de medicatie niet/niet afdoende, maar heb je ronduit pech. In 2015 had ONVZ geen preferentiebeleid en om deze reden ben ik dan ook eind 2014 van het Zilveren Kruis overgestapt naar ONVZ. Ik heb voor 2016 nog geen bericht ontvangen over de premie, de dekking etc. van ONVZ, maar misschien is het een idee om eens bij hen te kijken of even te bellen. Ik heb een basisverzekering en de goedkoopste aanvullende verzekering bij ONVZ en ben véél beter af dan bij het Zilveren Kruis.

Heel veel succes met deze treurige situatie!

[Anjers]

In de Regeling zorgverzekering vind je vastgelegde feiten, geen meningen.
Als je een beroep doet op een bepaald artikel van de Regeling zorgverzekering en de zorgverzekeraar wijst een vergoeding af op basis van een ander artikel is dat geen verschil van mening maar een stiekeme ontwijkingsmanoeuvre om onder de vergoeding uit te komen.
Te meer als je weet dat Zilveren Kruis zelf aangeeft dat je dan maar een klachtenprocedure moet beginnen, waarna dan eventueel wel tot vergoeding kan worden overgegaan.

Daarnaast heeft het wel degelijk ook met preferentiebeleid te maken want een goedkoper, maar in ons geval niet functioneel middel, wordt wél vergoed!

Anjers

[Mathilde D.]

Ik raad u zeker aan, om te vragen of de apotheker het u kan uitleggen. Als u precies begrijpt waar het om gaat, kunt u met meer kans op succes aan de klachtenprocedure beginnen. Kijk ook eens naar eerdere uitspraken van de klachtencommissie: http://www.kpzv.nl

Betreft het hier een zalf die door de apotheek geleverd is? Er is een farmaceutisch reglement dat behoort bij de zorgverzekering, waarin wordt bepaald dat slechts een selectief aantal geneesmiddelen vergoed worden ( het GVS, geneesmiddelenvergoedingssysteem) Kan het zijn dat u daarmee te maken heeft? Welk middel is het? Naam? De prijs en de vergoeding onder de ZVW kan worden opgezocht op de website http://www.medicijnkosten.nl van de Nederlandse overheid.

In dit geval, omdat u het bewijs heeft, dat u tot twee keer toe een foute toezegging is gedaan, lijkt me dat u een kans van slagen op vergoeding van de reeds gemaakte kosten heeft. Dus niet op basis van de wet, maar op basis van de fouten van de zorgverzekeraar.

[tijger1]

Afgezien van de hele treurige gang van zaken, is het niet verstandig zulke zaken telefonisch te bespreken, maar dat per mail of brief te doen.

[Mathilde D.]

Daarnaast heeft het wel degelijk ook met preferentiebeleid te maken want een goedkoper, maar in ons geval niet functioneel middel, wordt wél vergoed! Anjers

Toch is nog niet duidelijk of de oorzaak van het niet-vergoeden het preferentiebeleid is. Ik betwijfel dit. Aangezien ZK zich beroept op de wet, vermoed ik dat de oorzaak in de GVS, dus de wet ligt.
- Als de oorzaak de GVS, is, dan kunt u verder niets doen. Overstappen naar een andere zorgverzekeraar heeft geen zin.
- als de oorzaak het preferentiebeleid van deze verzekeraar is, kunt u overstappen naar een andere zorgverzekeraar, bijv. onvz.
- om te achterhalen om welke reden niet vergoed wordt: vraag het de apotheker ! ( vraag een gesprek aan met de apotheker, zorg dat u niet met een assistente in gesprek bent).
- om reeds gemaakte kosten vergoed te krijgen: SKGZ procedure heeft zin, onder verwijzing naar gedane toezeggingen.
- dst de zorgverzekeraar naar de klachtencommissie verwijst, heeft geen enkele betekenis. 80% van de klachten wordt afgewezen. Eerst bij de zorgverzekeraar SCHRIFTELIJK om een heroverweging vragen, pas dan is het mogelijk om de klacht bij de SKGZ in te dienen.
Conclusie: ik vermoed dat dit middel niet vergoed wordt doordat het niet is opgenomen in het " geneesmiddelen vergoedings systeem" = GVS. U kunt de apotheek, naast de vraag naar de precieze reden van de niet-vergoeding, ook een andere vraag stellen: of er een goedkoper soortgelijk middel bestaat ? Als deskundige zou bij uitstek de apotheker hier antwoord op moeten kunnen geven.

[Anjers]

In de eerste plaats: Dank voor reactie(s) en medeleven.
Excuses voor de onduidelijkheid, het gaat niet om een geneesmiddel maar om een z.g. hulpmiddel waarmee de chronisch zieke huid wordt afgeschermd van de buitenwereld (zie dermatoloog), dit is dus in de gvs niet terug te vinden aangezien het, formeel, geen medicijn is.
Dit middel wordt wel vergoed maar Zilveren Kruis sluit alle in de Regeling zorgverzekering genoemde artikelen waaruit vergoeding moet volgen uit op één na, waardoor zij dus kunnen aantonen dat zij wel degelijk vergoeden. (Maar dan onder "voorwaarden")
Zoals in het hoofdartikel al wordt aangegeven blijft Zilveren kruis dus constant verwijzen naar de enige uitzondering(die zij zelf maken!) zonder acht te slaan op alle andere verwijzingen die in de Regeling zorgverzekering genoemd worden.
Nota bene wordt in het Achmea Reglement Hulpmiddelen 2015 de tekst van de de Regeling zorgverzekering (onverkort) overgenomen zodat aangenomen mag worden dat zij zich aan de, wettelijke, verplichting houden.
Helaas doet Zilveren Kruis(onderdeel van Achmea) dat dus niet!
Zilveren Kruis lijkt te weten (of te vermoeden) dat zij hier hun boekje te buiten gaan als Zilveren Kruis zelf aangeeft dat na het formeel indienen van een klacht "waarschijnlijk" en uit zogenaamde "coulance" toch vergoeding zal volgen.
Met andere woorden: Ik, als mantelzorger, moet er voor zorgen dat een vertragingstactiek van Zilveren Kruis met de nodige moeite en tijdverspilling teniet gedaan word!
Vandaar: (niet) Hartelijk dank, Zilveren Kruis!

Anjers

[Mathilde D.]

Ok, dit is duidelijke taal.

En.... Gaat u bij andere zorgverzekeraars informeren of zij wèl vergoeden? En wisselt u dan van zorgverzekeraar?