[ archief ] Complicaties bij onverzekerde zorg

[hengeloer]

Naar aanleiding van het item over zorgverzekeraars vraag ik mij af of het beleid rond complicaties bij onverzekerde zorg wel juist is.

Als ik in een ziekenhuis een behandeling aan ga welke door mijn zorgverzekeraar niet wordt vergoed, betaal ik natuurlijk zelf de kosten. Vind ik logisch. Maar als er complicaties op treden ten gevolge van de behandeling dan zijn die kosten ook voor mijn rekening. Dat dit flink in de papieren kan lopen zal duidelijk zijn. Bovendien vind ik het erg dubieus. Naar mijn idee zijn de kosten dan voor het ziekenhuis waar ik de behandeling heb ondergaan. Als ik bij een aannemer een prijsopgave krijg voor een verbouwing dan verwacht ik ook dat voor die prijs de opdracht uitgevoerd wordt. Als hij vervolgens een fout maakt, zijn de kosten voor zijn rekening. Waarom komen ziekenhuizen ermee weg om de kosten gewoon door te berekenen aan de klant? Kan iemand mij dit uitleggen?

[berndv]

Naar aanleiding van het item over zorgverzekeraars vraag ik mij af of het beleid rond complicaties bij onverzekerde zorg wel juist is.

Als ik in een ziekenhuis een behandeling aan ga welke door mijn zorgverzekeraar niet wordt vergoed, betaal ik natuurlijk zelf de kosten. Vind ik logisch. Maar als er complicaties op treden ten gevolge van de behandeling dan zijn die kosten ook voor mijn rekening. Dat dit flink in de papieren kan lopen zal duidelijk zijn. Bovendien vind ik het erg dubieus. Naar mijn idee zijn de kosten dan voor het ziekenhuis waar ik de behandeling heb ondergaan. Als ik bij een aannemer een prijsopgave krijg voor een verbouwing dan verwacht ik ook dat voor die prijs de opdracht uitgevoerd wordt. Als hij vervolgens een fout maakt, zijn de kosten voor zijn rekening. Waarom komen ziekenhuizen ermee weg om de kosten gewoon door te berekenen aan de klant? Kan iemand mij dit uitleggen?

Op zich een logische gedachtengang. Helaas werkt het in de zorg niet zo. Onlangs hier nog een topic voorbij zien komen over "garantie" op een vulling door een tandarts.

Je vergelijking met een aannemer snap ik op zich wel. Er bestaat helaas een onderscheid tussen een prestatieverplichting en een inspanningsverplichting. Een aannemer heeft een prestatieverplichting. Dat wil zeggen dat die een prestatie, een product, moet afleveren. Een arts heeft een inspanningsverplichting. Hierbij geldt dat een arts zich volledig moet inzetten voor het beste resultaat. Eventuele complicaties vallen dus niet onder de "garantie". Tenzij de arts niet zijn best heeft gedaan om dit te voorkomen. Maar om dat aantoonbaar te maken heb je een hele lange adem nodig, als dit al aantoonbaar te maken is.

[53078]

En inderdaad. Het komt omdat de artsen zichzelf mochten controleren. En dan krijg je dus zoiets.
In België hebben ze allang een soort garantie-regeling. Artsen die verzaken moeten het zelf oplossen zonder salaris. Bovendien krijgt een ziekenhuis minpunten bij een verzakende arts en dus zorgen ze er wel voor dat de dingen goed gaan.
Zoals ik ook al schreef in dat andere topic: het wordt tijd dat de zorg eens echt goed op de schop gaat. Het is allang gebleken dat 95% van de medische uitvoerders zo corrupt is als maar zijn kan. Omdat ze zichzelf moeten controleren en aan werkelijk niemand verantwoording hoeven af te leggen. En nee, ze zijn niet belangrijker dan een stratemaker of een peuterleidster. Dus dat enorme salaris kan ook naar beneden, ze kunnen niet overweg met zoveel verantwoording.

[kweenie]

Je hebt nu al veel geweeklaag van mensen die de standaard prijs van bepaalde handelingen onbegrijpelijk hoog vinden. Terwijl daarin simpelweg rekening moet worden gehouden met complicaties en lastige gevallen bij de behandeling zelf. Als in de prijsstelling ook nog rekening moet worden gehouden met eventuele complicaties en problemen achteraf, dan krijg je helemaal scheve situaties. Bovendien zullen er dan heel veel juridische discussies komen of iets wel of niet een gevolg is van een eerdere behandeling. Daarom wordt in Nederland gekeken naar de handeling en niet naar het resultaat. Net als bv bij advocaten en een huishoudelijke hulp, om maar twee totaal verschillende voorbeelden te noemen.

[53078]

da's dan geen handig voorbeeld: een advocaat kan niet vooraf zeggen dat het proces wordt gewonnen. Een huishoudelijke hulp maakt schoon, en dat is zeker.
Nogmaals, dat medische gedoe moet op de schop. Zelfs mijn oude huisarts zegt het. Natuurlijk gun ik iedereen een riant salaris, maar het betekent niet dat je superieur bent en geen fouten kunt maken. Bovendien kennen ze de "garantie"regeling wèl bij de dierenartsen. Het kan gewoon, it's a mental thing.
Dan rijden ze maar een dure fiets ipv een Mercedes.

[GJvdZ]

Artsen die verzaken moeten het zelf oplossen zonder salaris.

Hoe wil je bewijzen dat een arts verzaakt of dat het een samenloop van omstandigheden is? Het gevolg zal vooral zijn dat al er maar enig risico is de arts niet wil gaan behandelen (zou ik ook doen in zo'n geval). En dan zijn we nog veel verder van huis.

[vroem]

da's dan geen handig voorbeeld: een advocaat kan niet vooraf zeggen dat het proces wordt gewonnen.

soms zijn advocaten net artsen... die kan ook niet per se garanderen dat elke behandeling dus slaagt. Moet daar overigens wel eerlijk over zijn.
Daarvoor zijn er behalve degenen die de behandelingen doen nog teveel andere factoren die roet in het eten kunnen gooien. Verkeerd gegaan is wat anders dan verkeerd gedaan.

Vergelijking met België gaat mank want de zorg is daar echt heel anders georganiseerd. De totale echte zorgkosten op jaarbasis per hoofd bevolking lopen niet heel erg uit de pas met de kosten hier dus of die andere opzet dan echt beter is mbt kostenbeheersing is maar de vraag.

[vroem]

http://www.intermediair.nl/vakgebieden/ ... het-laagst

kleine correctie op mijn eerdere tekst: zorgkosten NL wel de hoogste (vind je het gek met deze opzet...)
en toch wel een significant verschil. De belg betaalt echter wel aanzienlijk meer (20 tegen 10 procent) uit eigen zak. Niet alleen relatief maar ook absoluut dus meer.

[kweenie]

da's dan geen handig voorbeeld: een advocaat kan niet vooraf zeggen dat het proces wordt gewonnen. Een huishoudelijke hulp maakt schoon, en dat is zeker.

Een dokter kan toch ook niet vooraf aangeven of een behandeling zal werken of niet? Hij kan alleen aangeven of er een redelijke kans op succes is. Daarin zijn advocaten en dokters juist behoorlijk gelijk.
Voor de hulp geldt ook dat als de hulp nog zijn best doet, het best kan zijn dat het niet helemaal schoon wordt. Menig douchescherm zit zo vol kalk en zeep, dat het heel lastig is om dat 'als nieuw' te krijgen.
Het voorbeeld van de hulp geef ik trouwens vooral om aan te geven dat betalen voor inspanning in plaats van resultaat iets is wat op elk niveau gebeurt.

[vroem]

ook met kalkaanslag kan het best schoon zijn, hangt ervan af waar de lat gelegd wordt.

Overigens maakt het in essentie voor een zorgverlener niet uit hoe de zorg verzekerd is.
Als er nabehandeling nodig is door een fout zal als het goed is ook de zorgverzekeraar stellen dat zij er niet voor gaan betalen. Het zou mij ook niet verbazen (heb daar geen inzicht in) dat daar een percentage voor is opgenomen in de overeenkomsten die verzekeraars sluiten of de tariefstelling die een zorgverlener/ziekenhuis hanteert.

En is het geen nabehandeling door fout handelen, maar gewoon door een vervelende onvoorziene complicatie, is het in geval van onverzekerde zorg gewoon de patiënt die betaalt. Is niet anders, is gewoon gevolg van dit systeem.
Ik ben het overigens met het systeem niet eens, zie zelfs wel wat in de voorstellen van de SP (die op zorggebied wel vaker inzicht heeft getoond) de huidige opzet met marktwerking en zelfstandige verzekeraars op te heffen. Dat gaat pas geld schelen!

[kweenie]

Het punt is juist dat er in potentie een hoop gesteggel kan komen over de vraag of iets een complicatie is van medisch handelen of een losstaande aandoening.

[vroem]

ja dat begrijp ik. Alleen maakt het onder de streep voor de vraagstelling niet uit hoe de zorg betaald wordt maar of de twijfel terecht is of niet. Ongeacht de wijze van betaling blijft dat altijd een lastige discussie, en lastig aantoonbaar ook.
Punt is, zoals met alle discussies die je hebt, ook met een advocaat die een zaak verliest waarbij twijfel is of hij zijn best gedaan heeft of niet (oftewel of er afdoende inspanning geleverd is om de onverwachte uitslag cq complicatie te vermijden of voorkomen) zal degeen die twijfel heeft dit aan moeten kaarten en bezwaar maken cq klacht indienen.
Waarbij in de zorg het wel zo geregeld is dat de zorgverlener in die discussie toch achtergesteld wordt . Hoewel er velen zijn die stellen dat dat niet zo is (meestal mensen die hun klacht ongegrond verklaard zien of afgewezen) werkt het wel zo dat bij twijfel het voordeel voor de patiënt is oha.
Helaas heeft elk systeem zijn mancos.

[Mathilde D.]

Het is helemaal niet zo zeker dat complicaties bij onverzekerde zorg niet vergoed worden uit de basisverzekering.
Hoe komt u aan deze informatie?

Ik heb andere ervaringen.

Bijvoorbeeld een kaakchirurg wordt geraadpleegd in verband met een implantaat voor enkele kiezen. Dan valt het eerste consult altijd onder de basisverzekering. Dit is hetzelfde bij eerste consult van een plastisch chirurg ( ivm een voorgenomen cosmetische, dus niet onder de basisverzekering vallende operatie). Daarna volgt de ingreep. Het ziekenhuis stuurt de rekening naar het huis van de patient. Daarna volgt een complicatie. Daana volgt weer een consult met foto. Deze consulten met foto worden door de kaakchirurg/ziekenhuis ten laste van de basisverzekering rechtstreeks naar de zorgverzekeraar gestuurd.
Als voor de onverzekerde zorg een offerte gemaakt is, dan zou van te voren ook besproken moeten worden of de factuur wordt aangepast bij een complicatie: of de dbc dan verandert? Of dat de complicatie onder de basisverzekering wordt behandeld?

Kunt u de specifieke situatie nader beschrijven?

[vroem]

Mathilde, sorry maar dit klopt niet. Wellicht heb je dit een keer gezien van dichtbij, maar het is niet zoals het hoort..Ook een eerste consult niet als al vooraf bekend is dat het niet onder de basis valt, en ook de foto die erbij hoort dan niet.
In mijn werkgebied is het zelfs zo geregeld dat kaakchirurgen zaken die niet onder de basisverzekering vallen ook buiten het ziekenhuis moeten behandelen. Wellicht een uitzondering als er zaken samenvallen, bv verstandskiezen verwijderen en in zelfde zitting implantaat plaatsen, maar normaal gesproken dus niet.

[rvd4always]

Als u het er niet mee eens bent kunt u toch een klacht indienen bij het ziekenhuis. Als u een rechtsbijstandsverzekering heeft, hun benaderen voor advies.

[Isabel1]

@mathilde,

Volgens mij (maar dat weet ik niet zeker) bedoelt TS het volgende:

stel ik wil een niet operatie die niet vergoed wordt (even voor het voorbeeld: stel ik wil een andere neus want ik vind die van mijzelf niet zo leuk meer). Dat wordt niet vergoed, en moet je dus zelf betalen. Na die operatie krijg ik een verschrikkelijke ontsteking en moet ik daarvoor behandeld worden.

Hoort die ontsteking en de extra operatie die ik daarvoor nodig heb, dan nog steeds bij de onverzekerde zorg (want daar was het een gevolg van) en moet ik die dus zelf betalen. Of is ontsteking en de behandeling daarvoor een 'nieuwe' aandoening die dus wel onder de basis verzekering valt.

isabel

[Mathilde D.]

@mathilde,Volgens mij (maar dat weet ik niet zeker) bedoelt TS het volgende:
stel ik wil een niet operatie die niet vergoed wordt (even voor het voorbeeld: stel ik wil een andere neus want ik vind die van mijzelf niet zo leuk meer). Dat wordt niet vergoed, en moet je dus zelf betalen. Na die operatie krijg ik een verschrikkelijke ontsteking en moet ik daarvoor behandeld worden.
Hoort die ontsteking en de extra operatie die ik daarvoor nodig heb, dan nog steeds bij de onverzekerde zorg (want daar was het een gevolg van) en moet ik die dus zelf betalen. Of is ontsteking en de behandeling daarvoor een 'nieuwe' aandoening die dus wel onder de basis verzekering valt.
isabel

Zo begrijp ik de vraag ook. Maar ik geef een voorbeeld, een praktijkgeval, waarbij een deel van de kosten ten gevolge van een complicatie op de basisverzekering worden verhaald. Vroem ontkent dit, maar ik heb de praktijkervaring. Zowel bij een cosmetische operatie als bij de kaakchirurg.

En als ik van deze praktijksituatie uitga, dan lijkt het me logisch dat die verschrikkelijke ontsteking gewoon als losstaande ontsteking wordt behandeld. ( tenzij hij in de dbc van de niet-door-de-basisverzekering vergoede ingreep valt). Ook kan het zijn dat de kosten gedragen moeten worden door de behandelaar die de particuliere ingreep heeft gedaan. Maar bijvoorbeeld een embolie tgv een ingreep, een longontsteking tgv de opname en de ingreep, al deze zaken worden gewoon door de basisverzekering gedragen.

[Mathilde D.]

Mathilde, sorry maar dit klopt niet. Wellicht heb je dit een keer gezien van dichtbij, maar het is niet zoals het hoort.Ook een eerste consult niet als al vooraf bekend is dat het niet onder de basis valt, en ook de foto die erbij hoort dan niet.
In mijn werkgebied is het zelfs zo geregeld dat kaakchirurgen zaken die niet onder de basisverzekering vallen ook buiten het ziekenhuis moeten behandelen. Wellicht een uitzondering als er zaken samenvallen, bv verstandskiezen verwijderen en in zelfde zitting implantaat plaatsen, maar normaal gesproken dus niet.

Maar ik ken ook het geval van de plastisch chirurg. Dat wordt door de zorgverzekering ook op deze manier naar buiten gebracht: dat het eerste consult altijd onder de basisverzekering valt.
Maar Vroem, wie let hierop? De zorgverzekering betaalt het gewoon. De zorgverzekering probeerde aanvankelijk zelfs de hele behandeling op de basisverzekering te verhalen.(€1200).
Hoewel ik de NZA attent heb gemaakt op de fouten van het (grote, bekende) ziekenhuis, gebeurt er niets. De consument wordt met de problemen ( foute facturen) opgezadeld.