Medisch noodzakelijke lenzen worden niet vergoed

[huzeltamt]

Mijn zoon (<10 jaar) gebruikt sinds kort speciale myopie-contactlenzen ter voorkoming van extreme myopie (bijziendheid) op latere leeftijd en de daarbij behorende risico's. Deze zijn voorgeschreven met medische indicatie als onderdeel van de myopiebehandeling in het ziekenhuis en kosten circa 800 euro per jaar (exclusief bijkomende opstartkosten, speciale leesbril en zonnebril). Aangezien hij ze waarschijnlijk nog jaren zal moeten gebruiken, loopt dit flink in de papieren.
Onze zorgverzekeraar (Ditzo) geeft aan dat deze niet voor vergoeding in aanmerking komen uit het Reglement hulpmiddelen van het basispakket omdat er niet aan de specifieke criteria is voldaan (afwijking van tenminste -6 dioptrie). Volgens Ditzo kunnen de lenzen alleen vergoed worden als de kosten worden opgenomen in de DBC (Diagnose Behandel Combinatie) van de specialistische behandeling in het ziekenhuis.
De specialisten in het ziekenhuis hebben een brief aangeleverd met onderbouwing van de medische indicatie, met daarin vermeld dat het criterium van tenminste -6 dioptrie vanwege voortschrijdend medisch inzicht onlogisch is. Dit mocht echter niet baten. Tevens geeft het ziekenhuis aan dat bekostiging uit de DBC onmogelijk is. Dit gebeurt volgens hen nooit zo en lukt het veel andere patiënten wel om de lenzen vergoed te krijgen. Voor het aanmeten en bestellen van de lenzen zijn we aangewezen op de optometrist bij een opticien in de buurt: dit gaat dus niet via het ziekenhuis.
Heeft iemand een idee wat ik nog kan doen om een kans te maken op vergoeding?

[Lowieze]

Voor het gemak kopieer ik even de tekst van Zorginstituutnederland.nl

“Niet eens met het oordeel van de zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar kan het verzoek voor vergoeding van een hulpmiddel afwijzen. Als de verzekerde het niet eens is met de afwijzing dan kan hij in bezwaar gaan bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar bijeen herbeoordeling nog steeds het verzoek afwijst dan kan de verzekerde een geschil aanmelden bij de de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Meer informatie hierover is te vinden op de pagina 'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.”

https://www.zorginstituutnederland.nl/V ... oeding-zvw

[Lady1234]

Vergeet niet de kosten (deels) op te voeren bij uw aangifte inkomstenbelasting als hulpmiddel.

[Seinhuis]

Voor het gemak kopieer ik even de tekst van Zorginstituutnederland.nl

“Niet eens met het oordeel van de zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar kan het verzoek voor vergoeding van een hulpmiddel afwijzen. Als de verzekerde het niet eens is met de afwijzing dan kan hij in bezwaar gaan bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar bijeen herbeoordeling nog steeds het verzoek afwijst dan kan de verzekerde een geschil aanmelden bij de de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Meer informatie hierover is te vinden op de pagina 'Klachten en geschillen over vergoedingen (Zvw)'.”

https://www.zorginstituutnederland.nl/V ... oeding-zvw

Klopt helemaal. Uw rechtsbijstandverzekering kan u helpen, maar ook zonder rechtsbijstandverzekering kunt u dit doen.

[huzeltamt]

Een geschil indienen bij SKGZ is inderdaad een vervolgstap die ik wil proberen. Ik hoop alleen eerst wat inzicht te krijgen over welk aspect ik bezwaar moet maken, voordat ik aan het traject begin. Er zijn volgens mij drie opties:

1. Met de recente medische inzichten dient Ditzo het Reglement hulpmiddelen ruimer te interpreteren.
2. De eis van Ditzo dat deze medisch specialistische kosten in de DBC worden opgenomen is onredelijk.
3. Dit is een conflict tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar met betrekking tot de regelgeving over externe kosten bij een specialistische behandeling.

[Lady1234]

Ditzo stelt de dekking in de basisverzekering niet vast.

Ook kan Ditzo de onderdelen van een DBC niet vaststellen.

Dit is geen conflict tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis.

Misschien dat een aanvullende verzekering deze kosten (deels) dekt.

[Lowieze]

U kunt de SKGZ altijd even bellen, 088 900 6900, als u vragen hebt.

[Methusalah]

Valt me nog mee, voorheen was het - of + 10 wat pas voor vergoeding in aanmerking kwam.

Ik schommel tussen de -5.5 / -6 en krijg ook niets vergoed (is het ook niet waard vergeleken met wat je voor de AV betaald). Ik zie in ieder geval weinig bijzonders in deze afwijzing en geef je weinig kans op een vergoeding.

[huzeltamt]

Dank voor de reacties tot dusver!

Ditzo stelt de dekking in de basisverzekering niet vast.

Ook kan Ditzo de onderdelen van een DBC niet vaststellen.

Dit is geen conflict tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis.

Misschien dat een aanvullende verzekering deze kosten (deels) dekt.

Dat klinkt niet erg hoopvol. Wat ik niet begrijp is dat Ditzo expliciet vermeldt in de voorwaarden dat myopieremmende niet onder het Reglement hulpmiddelen vallen maar onder Medisch Specialistische Zorg (dus in een DBC hoort), terwijl het ziekenhuis aangeeft dat dit niet kan. Dan wringt er iets tussen wat de verzekeraar zegt en wat het ziekenhuis zegt. Bij Ditzo zeggen ze dat het ziekenhuis dan maar contact moet opnemen met hun, zodat ze haar kunnen uitleggen hoe het hoort, maar volgens mij weten ze ook al wel dat artsen geen tijd hebben om achter de verzekeraars van individuele patiënten aan te gaan.

Valt me nog mee, voorheen was het - of + 10 wat pas voor vergoeding in aanmerking kwam.

Ik schommel tussen de -5.5 / -6 en krijg ook niets vergoed (is het ook niet waard vergeleken met wat je voor de AV betaald). Ik zie in ieder geval weinig bijzonders in deze afwijzing en geef je weinig kans op een vergoeding.

Feit is dat de huidige lenssterkte bij jonge kinderen geen goede indicator is van myopie in de toekomst. Aslengtegroei is dat wel en op basis daarvan kan de oogarts bepalen dat er een risico is op een afwijking richting de -20 dioptrie bij volwassenheid (en de daarbij behorende medische risico's). De medische indicatie van speciale myopielenzen, die de asgroei afremmen, staat dus buiten discussie. Aangezien deze lenzen ook een pak duurder zijn dan normale lenzen, zou het in mijn optiek logisch zijn als daar een vergoeding voor zou bestaan...

[Lady1234]

Lees ook eens hier.

https://www.zorginstituutnederland.nl/V ... ddelen-zvw

[kweenie]

De verzekeraar houdt zich zo te zien strikt aan de regels voor de basisverzekering. Dat is hun goed recht. Andere verzekeraars zullen misschien ruimhartiger zijn en toch vergoeden, maar dat betekent nog niet dat Ditzo ook zou moeten vergoeden.

Dat het criterium van tenminste -6 dioptrie vanwege voortschrijdend medisch inzicht onlogisch is, zou voor de toekomst reden kunnen zijn om dit toch in de basisverzekering op te gaan nemen. Maar het is niet de plicht van de individuele verzekeraars om de vergoeding ruimer toe te passen dan de basisverzekering.

[jan123b]

Brillen en lenzen komen niet in aanmerking voor aftrek zorgkosten. Zie de belastingsite.

[Hawk-Eye]

de vervolgstappen zijn u al aangeleverd maar voor het volgende jaar, zoek een verzekering die dit wel vergoed!