[ archief ] Apotheek negeert medische noodzaak vanwege kosten

[Moneyman]

Uit het bewuste vonnis:

Blijkens het zogenaamde Besluit Zorgverzekering, en overigens ook blijkens de verzekeringsvoorwaarden van [gedaagde] behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen middel. Volgens de onvoldoende weersproken stelling van [eiser] kreeg [eiser] na gebruik van de merkloze variant Atorvastatine last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen en volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien [eiser] hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen. Door de behandelend cardioloog werd aangegeven dat er sprake was van “een medische noodzaak” voor afwijking van preferente en voor levering van het spécialité Lipitor, zoals hiervoor uitvoerig aangegeven.


Naar het oordeel van de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat de “verklaring medische noodzaak” ten onrechte is verstrekt, dan wel twijfels heeft terzake, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst of zonodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion. Niet gesteld of gebleken is dat zulks in casu is geschied. Het gaat dan ook niet aan om in casu de juistheid van de verklaring te betwisten en zonder meer het aanbevolen medicijn te weigeren.

Het verschil met de casus in dit topic is dat de apotheek in dit topic niet hetzelfde alternatief verstrekt als waar TS voorheen negatief op reageerde, maar een ánder alternatief. Dat is cruciaal - want dat is in de aangehaalde jurisprudentie niet het geval.

Hoewel ik zeer goed begrijp dat TS niet zit te wachten op een "test met mogelijke bijwerkingen", zijn de nogal absolute stellingen in dit topic dat de apotheker fout zit, te kort door de bocht.

Jurisprudentie uit een specifieke zaak van toepassing verklaren op andere zaken is niet altijd een goed idee.

Overigens gaat de Kantonrechter wat mij betreft zijn boekje te buiten waar hij overweegt:

Voor wat betreft de stelling van [gedaagde] dat er geen verschil is tussen het middel Lipitor van Pfizer en Atorvastatine van Pfizer wat betreft werkzame stof en hulpstoffen en dat het enige verschil is de verpakking, overweegt de kantonrechter dat het van algemene bekendheid is dat ook in dat geval het zeer wel mogelijk is dat bij het ene middel bijwerkingen kunnen optreden en bij het andere merk niet of minder, zulks afhankelijk van de gebruiker.

Of de Kantonrechter nu degene is die ambtshalve moet beoordelen of er sprake is van placebo-achtige effecten...

Maar goed, het is natuurlijk ook "maar" de Kantonrechter

[stofzuigertje]

Ik mis een ding in deze discussie;

Is het recept van generieke merk al aangepast en via Lareb gemeld als bijwerking?

Soms is een andere leverancier van generieke producten de oplossing en merk hoeft dan niet.
Jou Apotheek mag een kleine hoeveelheid geven om te proberen en zo te besparen.

Vraag even bij Lareb of het toen gemeld en bekend is en tevens of er ook andere generieke middelen zijn zonder klachten.
Met die lijst kun je bij jou eigen Apotheker vragen om dit op te lossen.
Als dit niet gewenste resultaat heeft moet hij leveren wat gevraagd is... mits de huisarts voor verlengen geen werkzame stof maar merk noteerde... want die fout komt vaker voor.

[vroem]

op de website van SKGZ zijn ook uitspraken in geschillen te vinden over vergelijkbare zaken.

[alfatrion]

Het verschil met de casus in dit topic is dat de apotheek in dit topic niet hetzelfde alternatief verstrekt als waar TS voorheen negatief op reageerde, maar een ánder alternatief. Dat is cruciaal - want dat is in de aangehaalde jurisprudentie niet het geval.

Ik hecht aan dat verschil minder belang. De rechter overweeg heel duidelijk dat het niet aan de verzekeraar is om de medische noodzaak te second guessen. Ik zie niet in waarom de verzekeraar wel de behandeld arts zou mogen overrulen als het om een ander alternatief gaat. Een ander verschil, waar ik meer waarde aan hect, is dat het daar gaat om een een verzekeraar en hier om een apotheker. Van de laatste mag m.i. je meer medische kennis verwachten, zodat die misschien wel tot het besluit zou mogen komen om toch een alternatief te geven.

Maar goed, het is natuurlijk ook "maar" de Kantonrechter

Dergelijke uitspraken zijn hier taboe. Aan de uitspraak van een kantonrechter mag niet worden twijfelt of bediscussieerd of overruled worden, door niemand.

[wilhelmima1]

Als de apotheker op eigen houtje een ander middel levert(??) dan mag de verzekerde verlangen dat de apotheker het juiste middel verstrekt.
Als de huisarts/specialist een specifiek middel voorschrijft en de apotheker levert het gevraagde maar de verzekeraar vergoed dit niet,(wat eigenlijk meestal de hik in het verhaal is) zal de verzekerde die kosten zelf moeten dragen. Verder zijn niet alle merkloze/generieke middelen gelijk aan elkaar.
Het vastpinnen op een merkmiddel versus generiek en vervangende is ook nog eens anders dan de oorspronkelijke vervanger? Dat gaat m niet worden
Succes

[vroem]

Bij zorginstituut Nederland zijn diverse middelen bekend waarvan vaststaat dat voorschrift arts gevolgd moet worden.
Staat het niet op de liojst moet er dus aangetoond worden dat het een individueel probleem is. Dus is aan onderzoek niet te ontkomen vrees ik. (aardig dichtgespijkerd inmiddels dit probleem, en SKGZ volgt advies ZIN (dus de club van zorgverzekeraars).

[Nutterts]

@Lowieze: Nee, dan heeft u de uitspraak niet goed gelezen. De rechter geeft expliciet aan dat er geen garantie is dat een alternatief met dezelfde werkzame- en vulstoffen net zo goed werkt. Het enigste wat de rechter toetst in een zaak als deze is de rechtmatigheid van de indicatie voor medische noodzaak. Alleen een arts kan dat beoordelen, niet de apotheker of verzekeraar.

Ik kom net bij de apotheker weg en in het geval van neuroleptica zegt hij in feite het zelfde als @wilhelmima1. De vorm van het molecule kan ervoor zorgen dat de werkzame stof niet op dezelfde manier en door dezelfde receptoren wordt opgenomen in de hersenen. Het hangt van de persoon af. Daarom is het vooral bij dat soort medicatie goed mogelijk dat een generiek middel met dezelfde stoffen toch niet hetzelfde werkt.

Maar de hele situatie is voor ons in ieder geval opgelost.

Het was een goed gesprek met de hoofd apotheker. Met een beetje wederzijds begrip en wat goede wil kom je ver. Dreigen met juridische stappen was niet eens nodig.

Na het horen van haar eerdere ervaringen met overstappen krijgt ze kosteloos haar medicatie verstrekt door de apotheek en blijven ze het verschil zelf betalen. In ruil daarvoor krijgt ze ook een generiek middel mee met de vraag te proberen er stapsgewijs op over te stappen. Als het lukt is iedereen blij, als het niet lukt dan zijn ze al tevreden met het begrip en de wil het ondanks eerdere ervaringen te proberen.

We hebben ook nog excuses gekregen voor de eerste reactie vanuit de apotheek. Blijkbaar hadden ze wat klanten gehad die agressief werden en met dingen gingen gooien naar het personeel toen ze hun probleem probeerden uit te leggen. Daarom waren ze niet meer happig om meteen uit zichzelf rustig het gesprek aan te gaan maar ging het personeel meteen in de aanval. Niet goed, maar begrijpelijk.

Eind goed, al goed.

[Mathilde D.]

Als aanvulling op de laatste stap in het beste antwoord van BreejKC dacht ik dat als voorlaatste stap ook het medisch tucht college nog in aanmerking komt. Want je kunt redeneren dat de apotheker zich niet gedraagt als goed zorgverlener. Zie de bijlage met informatie over het Tuchtcollege.


"5) Helemaal aan het eind, als de apotheker weigerachtig blijft en ook de KNMP geen maatregelen tegen die apotheker treft, dan komt u bij de rechter terecht. Maar dan bent u al heel wat tijd verder. Als het zo ver komt, dan heeft u uw rechtsbijstandverzekeraar zeker nodig."

[rvs19]

Wij zijn erg benieuwd wie hier nog meer mee te maken heeft gehad. Het is in ieder geval een erg stressige, bizare en vrij gevaarlijke situatie.

Ik heb een soortgelijke zaak uit 2013, (interpolis weigert een medisch noodzakelijk medicijn te betalen). Apotheker levert alleen tegen betaling. vervolgens weigert Interpolis de declaratie .... Zaak loopt nu bij kantonrechter.

[criticus2]

Wij zijn erg benieuwd wie hier nog meer mee te maken heeft gehad. Het is in ieder geval een erg stressige, bizare en vrij gevaarlijke situatie.

Ik heb een soortgelijke zaak uit 2013, (interpolis weigert een medisch noodzakelijk medicijn te betalen). Apotheker levert alleen tegen betaling. vervolgens weigert Interpolis de declaratie .... Zaak loopt nu bij kantonrechter.

is dat een medicijn wat als generiek middel wel voor vergoeding in aanmerking zou komen? we zijn erg benieuwd naar de uitspraak. Voor mensen die in de toekomst tegen hetzelfde aanlopen. Je zou toch verwachten dat er voldoende jurisprudentie is intussen, maar blijkbaar verschilt de zaak teveel voor de verzekeraar om die aan te houden.

[BreejKC]

Lees rechterlijke uitspraak ECLI:NL:RBZWB:2015:6768, en u weet precies waar u aan toe bent. In uw procedure staat u met deze uitspraak onder de arm ook een stuk sterker.

Ik vul aan uit deze uitspraak van de kantonrechter:
" Naar het oordeel van de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat de “verklaring medische noodzaak” ten onrechte is verstrekt, dan wel twijfels heeft terzake, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst of zonodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion ".
En:
" Het gaat dan ook niet aan om in casu de juistheid van de verklaring te betwisten en zonder meer het aanbevolen medicijn te weigeren ".

[Sas 3]

Persoonlijk ook geconfronteerd met problemen met merk medicijnen en generiek vervangend medicijn. Naast alle in en outs welke er vermeld zijn in eerdere topics nu een Nieuw Fenomeen. Uit de recente publicatie van het artikel van Joep Dohmen (febr. 2019)zie internet 15 pagina's ,betreffende Kankerverwekkende medicijnen als Valvartan gemaakt in China en India 2018,met vervuilde grondstoffen blijkt de financiële reden overduidelijk de overhand te hebben! Wel de zelfde werking, en werkzame stof, maar toch onaanvaardbaar, falen van elke controle cq. veel te laat!.
NU maar hopen dat door gewijzigde rechtspraak collectieve schade vergoeding mogelijk is geworden dat de wereld wijde farmacie geld wolven te stoppen zijn...……………...Ook de aansprakelijkheid van de zorgverzekeraar met zijn preventie beleid.