[ archief ] Zorgverzekeraar verhaalt medische kosten niet meer

[Marcel 1980]

In 2005 heb ik als slachtoffer van een misdrijf zwaar lichamelijk letsel opgelopen. Hierdoor heb ik de rest van mijn leven te maken met medische kosten die een direct gevolg zijn van dit voorval. In 2005 heeft mijn zorgverzekeraar mij gevraagd om formulieren in te vullen zodat zij de medische kosten kunnen verhalen op de tegenpartij. Afgezien van het letsel wat ik in 2005 heb opgelopen ben ik verder gezond en heb géén andere medische kosten.
In 2013 heb ik na een slopende strijd een schikking moeten treffen met de tegenpartij voor wat betreft de inkomstenderving e.d.
Ik heb toen eerst navraag gedaan bij mijn zorgverzekeraar of dit ook gevolgen had voor hun. Mijn zorgverzekeraar gaf aan dat zij de medische kosten nog gewoon konden blijven verhalen op de tegenpartij. Dit hebben ze al die jaren ook gewoon gedaan.
Mijn medische kosten werden door mijn zorgverzekeraar vergoedt. Wel werd mijn eigen risico belast, maar dit kreeg ik na het verhalen op de tegenpartij altijd terug. Naast mijn basisverzekering heb ik een aanvullende verzekering voor fysiotherapie e.d. Ook de medische kosten die hier onder vallen werden door de zorgverzekeraar verhaald op de tegenpartij. Omdat ik verder géén medische kosten heb, heb ik een hoog vrijwillig eigen risico. Ook dit vrijwillige eigen risico kreeg ik na het verhalen van de schade altijd terug.
In juli 2019 heb ik contact opgenomen met mijn zorgverzekeraar omdat ik een deel van mijn eigen risico over 2017 nog niet retour had ontvangen, terwijl dit te verhalen schade was. Er werd mij toen gezegd dat ze er nog mee bezig waren.
Vandaag heb ik opnieuw gebeld met mijn zorgverzekeraar om te vragen hoe het staat met het verhalen van de schade en het open staande bedrag van 2017. Ik kreeg te horen dat het dossier in augustus 2019 gesloten is en ze besloten hebben om de kosten niet meer te verhalen op de tegenpartij en dat ik mijn eigen risico dus ook niet meer terug krijg. Naar mijn idee hadden ze alvorens het dossier te sluiten eerst met mij moeten overleggen. Nu moet ik dus voor (een deel van) de medische kosten opdraaien terwijl de zorgverzekeraar deze kan verhalen op de aansprakelijke partij. Doordat mijn zorgverzekeraar mij niet heeft ingelicht over het sluiten van het dossier heb ik ook niet de kans gehad om voor 2020 mijn vrijwillig eigen risico aan te passen, mijn aanvullende verzekering stop te zetten of zelfs over te stappen naar een andere verzekeringsmaatschappij. Ik heb mij er jaren geleden al bij neergelegd dat ik door het voorval mijn leven lang aan dezelfde zorgverzekeraar vast zou zitten, maar had ik dit geweten was ik misschien wel overgestapt. Ik vermoed dat e.e.a. ook te maken heeft met het feit dat de verzekeraar onderdeel is geworden van Achmea.
Ik weet niet of mijn zorgverzekeraar een deal heeft gesloten met de tegenpartij.

Heeft de zorgverzekeraar rechtmatig gehandeld? Kan ik eisen dat de zorgverzekeraar mijn medische kosten ( voor zover deze gerelateerd zijn aan het voorval in 2005) blijft vergoeden, zonder dat mijn eigen risico belast wordt? Iemand suggesties?

[Repel-steel]

Marcel,

Jij hebt een overeenkomst met de zorgverzekeraar. Jij betaalt maandelijks premie, de zorgverzekeraar vergoedt de kosten die gedekt zijn op de polis, met inachtneming van het eigen risico/ eigen bijdrage. Als de zorgverzekeraar om wat voor reden dan ook besluit om te stoppen met het plegen van regres op de aansprakelijke partij, handelt de verzekeraar niet onrechtmatig.

In geval van een verhaalbare schade heb jij een vordering op de aansprakelijke partij. Ik lees dat je een schikking hebt getroffen waar ook het verlies aan verdienvermogen e.d is meegenomen. Naar het verlies aan verdienvermogen , kan je ook het eigen risico van de zorgverzekeraar vorderen en bv ziektekosten die de zorgverzekeraar niet vergoed omdat daar volgens de zorgpolis geen dekking voor biedt. Ik ga er van uit -omdat het zwaar letsel betreft- dat je een belangenbehartiger hebt ingeschakeld. Deze zal ongetwijfeld ook deze kosten voor een bepaalde periode in de onderhandeling hebben meegenomen.

Om terug te komen op jouw vragen:
Nee, de zorgverzekeraar handelt niet onrechtmatig;
Nee, je kan niet eisen dat de zorgverzekeraar de ongevalgerelateerde kosten niet belast met een eigen bijdrage / eigen risico;
Nee, geen suggesties.

[Lady1234]

Maar waarom had u dan een aanvullende verzekering, terwijl die kosten verhaald konden worden?

[Hawk-Eye]

dat is maar de vraag natuurlijk, als je iets uitonderhandeld en je gaat ervan uit tijdens die onderhandelingen dat je die kosten je levenslang vergoed krijgt kan het wel eens zo zijn dat je accoord gaat met een lagere vergoeding tijdens de onderhandelingen, de verzekeraar trad namens u op tijdens deze verhalingen uiteindelijk dus volgens mij hadden zij u op de hoogte moeten stellen, sterker, naar mijn idee hadden ze dit met u moeten overleggen...

neem kontakt op met juridisch loket in uw woonplaats en leg hen deze vraag voor, zij kunnen u veel beter voorlichten in deze ingewikkelde materie...

[criticus2]

Maar waarom had u dan een aanvullende verzekering, terwijl die kosten verhaald konden worden?

Wellicht voor zaken buiten deze oorzaak om?

[Marcel 1980]

Maar waarom had u dan een aanvullende verzekering, terwijl die kosten verhaald konden worden?

Omdat mijn zorgverzekeraar alleen de kosten verhaalde van de behandelingen waarvoor ik verzekerd was/ben. Met de aanvullende verzekering kwam ik in aanmerking voor meer behandelingen bij een fysiotherapeut e.d. Ik betaal dus premie voor de extra behandelingen die door de verzekeraar weer verhaald kunnen worden.

Overigens heeft de verzekeraar vandaag wel excuus aangeboden voor het feit dat ze mij niet op de hoogte hebben gebracht van het sluiten van het dossier en dat dit niet in overleg gedaan is. Normaal gesproken was de regeling zoals deze er was (en destijds was afgesproken) gewoon doorgegaan. De verzekeraar is echter onderdeel geworden van een grotere organisatie die hier een ander beleid in heeft. Ze gaan zich nog beraden over wat ze nog voor mij kunnen betekenen.

[berndv]

Met de aanvullende verzekering kwam ik in aanmerking voor meer behandelingen bij een fysiotherapeut e.d. Ik betaal dus premie voor de extra behandelingen die door de verzekeraar weer verhaald kunnen worden.

dat is krom. U betaalt dus extra premie voor meer behandelingen die de verzekeraar vervolgens verhaalt bij een andere partij?