[ archief ] Ditzo en maximale vergoeding

[info@chrisdewit.com]

Vandaag ben ik geconfronteerd met een declaratie van mijn fysiotherapeut die niet volledig vergoed wordt.
Blijkbaar heeft Ditzo een nieuwe bron aangeboord.
Ik heb voor een aanvullende verzekering gekozen, tw het "Zorg best" pakket.
Ondanks dat in hun prospectus, vergoedingen overzicht en hun algemene voorwaarden staat dat ik recht heb op 18 behandelingen bij de physiotherapeut, komt men nu met het verhaal dat de vergoeding van de behandelingen zijn gemaximaliseerd.
Ook in het vraaggesprek wat ik had voordat ik overstapte naar Ditzo is dit nooit besproken. Nu verwijst men naar een tabelletje "reglementen en tarieven". Daar staan de maximale tarieven in die men vergoed bij een bezoekje aan de fysiotherapeut. Ik voel me door deze gang van zaken behoorlijk in de boot genomen. Ik heb een klacht ingediend, nog niets gehoord overigens.
Men wijst altijd op een goede voorbereiding voordat men een verzekering afsluit, wel ik dacht dat ik alles goed bestudeerd had en dat ik mij goed had laten voorlichten, maar als men het zo verpakt en verstopt, moet je haast wel gestudeerd hebben om tot eerlijke zaken te kunnen komen.
Zo zie je maar weer dat goedkoop niet altijd de beste keuze is, en wel eens heel erg duurkoop kan zijn.

[GJvdZ]

Heb je de informatie over vergoedingen voor of na je handtekening gekregen van Ditzo?

[info@chrisdewit.com]

Voordat ik overstapte heb ik gevraagd of welke aanvullende verzekering het beste kon nemen. Men adviseerde het meest complete pakket omdat daar oa fysiotherapie vergoed wordt,en men verwees naar de voorwaarden op de site.
Men heeft niet expliciet gezegd dat de 18 behandelingen geheel kosteloos zouden zijn.
Maaaar men heeft ook niets gezegd over maximale vergoedingen en men verwees voor de voorwaarden naar de web site. En daar wekt men de suggestie dat de behandeling gedekt wordt door de aanvullende verzekering.

[Mathilde D.]

Ditzo plus aanvulling zorgbest( ca 16 euro) Aanvullend 100%, max. 18 behandelingen p.jr.
Amersfoortse plus aanvulling basis( ca 20 euro)
Aanvullend Gecontracteerd 100%, max. 18 behandelingen p.jr., Niet gecontracteerd 100%, max. 18 behandelingen p.jr. voor maximaal het gecontracteerd tarief

Deze info komt van de website Kiesbeter: http://www.kiesbeter.nl/zorgverzekering ... ing-basis/

Conclusie: op deze vergelijkingssite is te zien dat de Amersfoortse ( deze is bijna hetzelfde als de Ditzo, vergelijk de polisvoorwaarden van de basisverzekering maar) wel de beperking oplegt van een maximum tarief bij ongecontracteerde fysiotherapeuten, maar de Ditzo niet. Dit moet natuurlijk nog goed in de polisvoorwaarden worden nagekeken. Dit zijn dan de polisvoorwaarden van de aanvullende verzekering, maar je moet ook goed zoeken in de algemene gedeeltes van de polisvoorwaarden.
Dus ik raad Chris aan om: ten eerste te onderzoeken of de fysiotherapeut wel of niet gecontracteerd is. Als de fysiotherapeut gecontracteerd is moet alles vergoed worden. Als de fysiotherapeut niet gecontracteerd is, dan in de polisvoorwaarden goed nakijken of de polisvoorwaarden , zoals boven genoemd voor de Amersfoortse aanvulling basis, niet voorkomt in de boekjes van de Ditzo. Als Ditzo dit niet heeft opgenomen in een polisvoorwaarde boekje, dan mogen zij niet opeens via de website nadere regels gaan stellen.
Polisvoorwaarden van Ditzo zijn te vinden via bovenstaande link: kies het tabblad polisbijzonderheden, en kijk onderaan.
Ik heb inmiddels deze polisvoorwaarden nagelezen en er staat idd niets over wel/ niet gecontracteerd. ( pag. 4)

[info@chrisdewit.com]

Dank voor je opmerking Mathilde D.
Ik kreeg van Ditzo bericht dat de betreffende fysiotherapeut niet gecontracteerd is.

Maar, voor het afsluiten van een verzekering doe je zo goed mogelijk onderzoek.
Je leest nergens dat er een beperking is mbt de fysiotherapie bij een uitgebreid pakket en wordt daar niet op gewezen door Dizo zelf.
Hoe is mijn situatie ontstaan?
Ik ben geopereerd aan mijn knie, het ziekenhuis is wel gecontracteerd, dit heb ik vooraf gecontroleerd.
Bij/in het ziekenhuis is een fysiotherapeut aangesloten, echter deze is zelfstandig en niet gecontracteerd (blijkt achteraf). Na een aantal behandelingen krijg je een factuur thuis, nog steeds niets aan de hand. Declaratie opgestuurd en dan pas blijkt dat er maar een gedeelte wordt vergoed.
Ditzo zou dit duidelijk moeten maken in hun voorwaarden en hun folder materiaal en niet ergens ver weg verstoppen. Ik vind het ongepast om te suggereren dat alles is inbegrepen en later verwijzen naar voorwaarden die weggestopt zijn en voor gewone mensen haast niet te vinden zijn.

[Mathilde D.]

Nu ik dit verhaal lees is er nog een ander interessant aspect. Heeft de fysiotherapeut u van te voren ingelicht over de prijs van de behandelingen? Welk deel bij de ziekenhuisopname hoort, en welk deel zelf betaald moet worden? En heeft hij ingelichtingen gegeven over de orijs en de contractering? Ook in die hoek kan de fout gezocht worden.
En ik ben het volledig met Chris eens: ook met alle goede intenties en gedegen onderzoek kom je er als particulier niet uit. De prijzen zijn te ondoorzichtig.

[info@chrisdewit.com]

Voor mij was er geen aanleiding om te vragen wat het kost, ik was immers verzekerd voor 18 behandelingen.
Verder was ik ervan overtuigd dat de fysiotherapie na de operatie, een onderdeel van het genezingsproces was en zowiezo betaald werd door de verzekering, ongeacht of je extra verzekerd was.

[Mathilde D.]

Betekent dit dat aan u helemaal niets verteld is over mogelijke kosten? De leverancier van zorg is verplicht informatie te vertrekken over de kosten.
Uw reactie is logisch en duidelijk: u bent geopereerd en gaat ervan uit dat alle bijbehorende kosten vergoed worden. Ik zou zelf ook zo denken en ik vind het dus fout als het ziekenhuis/ c.q. de betreffende fysiotherapeut die aan het ziekenhuis verbonden is, niet heel duidelijk heeft vermeld dat dit buiten de ziekenhuisrekening om gaat en dat je dit dus zelf moet betalen( of via een aanvullende verzekering, en dan moet er bij vermeld worden dat er geen contract is met jouw verzekeraar en dat de prijs hoger is dan normaal) Ik begrijp, dat u, met de polisvoorwaarden van Ditzo in gedachten, geen moment getwijfeld heeft aan de vergoeding.

Echter:
Toch heeft Ditzo gelijk. Zie het forum van FOK http://forum.fok.nl/topic/1758620/10/25 van 31 maart en 2 april door jack4ya. Zie p. 23 polisvoorwaarden. De polisvoorwaarde is duidelijk. Deze staat in een overkoepelend, algemeen gedeelte.

Wat krijg je maximaal vergoed? Je krijgt vergoed tot maximaal:
 Het op dat moment vastgestelde maximumtarief door de Wet Marktordening
Gezondheidszorg.
 Of, het bedrag wat op dat moment gelijk is aan de rest van de markt.

Conclusie: Ik vermoed dat het ziekenhuis niet volledig geïnformeerd heeft over de kosten. Ik vind, gezien de polisvoorwaarde van Ditzo en de redelijkheid hiervan, dat de "schuld" bij het ziekenhuis/fysio ligt: immers de prijs is 25% hoger dan de marktprijs.
Misschien kunt u mij via de PB doorgeven om welk ziekenhuis het gaat.