[ archief ] Controle tandarts niet vergoed

[meelaansyl]

Al vele jaren ben ik verzekerd bij het Zilveren Kruis en ook al die jaren krijg ik 2 x per jaar dezelfde behandelingen bij de tandarts:
C11 periodieke controle
T53 Standaard consult nazorg, tandvleesbehandeling door de tandarts

Volgens de polisvoorwaarden wordt C11 100% vergoed en T53 voor 75%.
Dit is ook al jaren zo gebeurd.
Tot ik de declaratie van dit jaar terug kreeg van de verzekering.
De controle, C11 wordt niet vergoed omdat deze niet samen kan met de behandeling T53..........
Dat dit al die jaren wel kon heeft de verzekering geen boodschap aan.

Mag dit zomaar? In de polis staat nergens dat deze 2 niet samen kunnen/mogen.

[meelaansyl]

2 sterren, max. dus 450,- per jaar.
Aangezien dit de eerste behandeling dit jaar was zit ik daar nog lang niet aan.

In de voorwaarden van de polis staat nergens dat deze combinatie van behandeling niet zou kunnen.

[vroem]

Als het door de zelfde zorgverlener is gedaan mag het inderdaad niet, is het op dezelfde datum door 2 gedaan, controle door tandarts en T code door mondhygienist in dezelfde praktijk mag het wel. Zorgverzekeraars doen daar inderdaad moeilijk over en het moet wel ahv zorgverlenersnummer moeten blijken uit declaratie.

[meelaansyl]

In de polis is nergens te vinden dat het niet mag.
Ik kan het tenminste nergens uithalen.

In het verleden heeft het nooit problemen gegeven en als je de oude polissen en de laatste van 2013 naast elkaar houdt is er niets veranderd.......
In geen van de polissen staat dat je deze 2 behandelingen niet op 1 dag mag laten uitvoeren door dezelfde zorgverlener.

De tandarts zelf zegt ook alleen problemen te hebben hiermee met het Zilveren Kruis en verder met geen andere verzekering.

[vroem]

Dan moet uw tandarts toch even goed de tariefbeschikking 2013 hoofdstuk parodontologie doorlezen want daar staat dit duidelijk in. Is gewijzigd tov voorgaande jaren meen ik, maar dan zou ik de oude boekjes moeten naslaan en die heb ik niet hier bij de hand.
Dat andere zorgverzekeraars niet wakker zijn kan betekenen dat ze of er bij een nacontrole later op terugkomen, of dat ze de bedragen die ermee gemoeid zijn jiet boeiend vinden in relatie tot hoeveelheid werk.want bij de meeste hiervan is het werk daadwerkelijk door 2 zorgverleners in dezelfde praktijk uitgevoerd.

Voor tariefbeschikking zie website NZA onder mondzorg, dan pag 47 meen ik van het document.
Oeveigens heeft de NZA heel veel verraderlijke kleine correcties gedaan bij herinvoering oude codes, sommige ten goede , anderen druipt de onkunde weer vanaf helaas.

[JMM]

In de polisvoorwaarden is wellicht niets veranderd. De afwijzing heeft echter te maken met kosten die de tandarts niet bij u in rekening mag brengen volgens de Nederlandse Zorg Autoriteit. Bij de T53 zit een consult inbegrepen. Zelfde is bijvoorbeeld van toepassing op techniekkosten, bij sommige UPT codes mogen geen techniekkosten in rekening gebracht omdat deze al in de prijs zijn verwerkt. De tandarts krijgt dan een deel van de declaratie dubbel.

Het komt er op neer dat jouw polisvoorwaarden niet veranderd zijn, maar de voorwaarden waar de tandarts zich aan moet houden wel.

Zilveren Kruis is overigens zeker niet de enige zorgverzekeraar! Ik kan me niet voorstellen dat er zorgverzekeraars zo dom zijn de systemen niet in te regelen op de huidige wet en regelgeving.

[vroem]

Klopt niet, bij T53 zit geen consult in, het mag alleen op dezelfde dag niet door dezelfde behandelaar gedeclareerd worden, dat is een essentieel verschil.

[meelaansyl]

Allemaal bedankt, het is mij nu geheel duidelijk.

Ik had het zelf niet kunnen weten, maar de dus tandarts wel.
Deze heeft inmiddels de rekening voor de controle laten vervallen, na contact tussen hem en de verzekering.