[ archief ] Nedasco vergoedt IVF-PGD traject niet

[jan.klouwer]

Vorig jaar april is uit een medische indicatie van het AMC naar voren gekomen dat onze recidiverende miskramen (inmiddels 6 miskramen) veroorzaakt worden door een translocatie van chromosomen 16/22 (ook wel een ongebalanceerd chromosoompatroon genoemd). Wanneer wij een kindje willen krijgen dan wordt ons geadviseerd om over te gaan tot IVF-PGD. Met dit advies ter harte zijn wij beland in het UZ Gent (BE). Tot op heden is onze machtiging bij zorgverzekeraar Nedasco voor de derde keer afgewezen vanwege de volgende zin in de medische indicatie van het AMC: "Zwangerschappen met een ongebalanceerd chromosoompatroon eindigen veelal in een miskraam. Ook is er een licht verhoogde kans dat een zwangerschap met een ongebalanceerd chromosoompatroon leidt tot de geboorte van een kind met een verstandelijke handicap en /of aangeboren afwijkingen." Het wordt slechts vergoed wanneer het een verhoogd risico hierop aanwezig is. Inmiddels heb ik gebeld met het AMC om te vragen of zij deze zin nader konden toelichten maar daar wordt aangegeven dat zij ons hierbij niet verder kunnen helpen omdat wij geen
patiënt zijn bij dit ziekenhuis. Er werd wel even gemeld dat bij het bij hen nog nooit is voorgekomen dat een dergelijke traject door een zorgverzekeraar werd afgewezen. Een gevoelskwestie heeft ons richting UZ
Gent gestuurd en daar betalen wij nu de prijs voor. Wij zijn op zoek naar mensen die een dergelijk traject wel vergoed hebben gekregen via zorgverzekeraar Nedasco. Het lijkt alsof wij nu worden afgewezen op een futiliteit vanuit de medische indicatie. Wellicht dat iemand met dezelfde medische indicatie, welke wel wordt vergoed, onze zaak sterker zou kunnen maken. Het is ontzettend vreemd dat een zorgverzekeraar ons op deze ene zin kan afwijzen, terwijl het AMC aangeeft dat dit vanuit hun oogpunt nog nooit is voorgekomen. Veel dank voor eventuele reacties.

[Mathilde D.]

U hoeft zich niet bij de beslissing van Nedasco neer te leggen. U kunt bezwaar maken, schrijftelijk, tegen het besluit. Nedasco is zelf geen zorgverzekeraar, maar waarschijnlijk een zogenaamde " volmacht". Wie is de echte zorgverzekeraar? Op de website heb ik gezien dat dit Avero-Achmea of de Amersfoortse of VGZ is. Zoek in de polisvoorwaarden ( dit is een boekwerkje van zo'n 60 pagina's) op, hoe de bezwaarprocedure werkt.
Als u niet beschikt over de polisvoorwaarden 2015, kunt u die waarschijnlijk digitaal downloaden. http://www.nedasco.nl/u-bent-consument/ ... erzekering

[jan.klouwer]

Dank je wel Mathilde. Onze echte zorgverzekeraar is Avero-Achmea maar wanneer ik hen bel dan blijkt dat ik daar niet meer als "klant" geregistreerd sta. Onze "echte" zorgverzekeraar is nu dus Nedasco met als enige kanttekening dat zij zich dienen te houden aan de polisvoorwaarden van Avero-Achmea. Helaas voor ons buigen zij deze polisvoorwaarden in ons nadeel.

[Richard Jansen 81]

Laat ik voorop stellen dat vanwege de Europese wetgeving het met betrekking tot de aard van de behandeling niet uitmaakt of u kiest voor een Nederlandse of Belgische zorgverlener. Zeker als u zo verstandig bent geweest om voor een restitutiepolis te kiezen. De belangrijkste vraag die dus beantwoord moet worden is of de behandeling in Nederland vergoed zou worden.

De omvang van het verzekerde pakket is niet aan de zorgverzekeraar, maar aan het zorginstituut Nederland (het oude CvZ). De algemene voorwaarden zijn voor de vraag of het wel of niet onder de dekking valt dus van zeer beperkte waarde.

Hoewel er wel enkele dwingende bepalingen omtrent de vergoeding van IVF zijn opgenomen in het besluit zorgverzekering, lijkt uw situatie daar niet onder te vallen.

Houden we over de algemene regel dat die zorg binnen het pakket valt die medisch specialisten plegen te leveren, voor zover de verzekerde daarop is aangewezen.

De vraag is dan waarom de zorgverzekeraar zich op het standpunt stelt dat de behandeling niet tot het verzekerde pakket behoort. Helaas heb ik geen kennis van de manier waarop IVF behandelingen in Nederland gedeclareerd worden, maar op de limitatieve lijst kan ik de IVF niet terugvinden. Dat doet mij vermoeden dat er impliciet een beroep wordt gedaan op het ontbreken van een indicatie. Met andere woorden, uw situatie zou nooit voor vergoeding vanuit de basisverzekering vallen omdat u niet op de behandeling bent aangewezen, dan wel de zorg voor uw situatie niet geschikt is (beter gezegd, niet voldoet aan de eisen van wetenschap en praktijk).

Ik raad u daarom aan om contact op te nemen met een Nederlandse gynaecoloog en hem/haar de vraag voor te leggen of uw situatie voor de betreffende behandeling in aanmerking komt, en of de betreffende behandeling ofwel afdoende wetenschappelijk is bewezen, ofwel kan rekenen op voldoende steun vanuit de beroepsgroep. Mocht het antwoord daarop voor u positief uitvallen, dan zou ik met die argumentatie nog een keer naar de zorgverzekeraar gaan.

Daarnaast kan het altijd verstandig zijn om het gesprek met de betreffende medisch adviseur aan te gaan. Laat deze uitleggen waarop het standpunt is gebaseerd. Dan kunt u, na kalm en rustig beraad, daar weer op reageren. En mocht blijken dat de verzekeraar gelijk heeft, en de behandeling inderdaad niet onder de vergoeding valt, dan is dat toch een manier om dit verhaal voor u af te sluiten.

Heel veel succes in ieder geval.