Techniekkosten prothese zelf betalen?

[abeenzitter]

Goedemiddag, ik heb sinds kort een klikprothese op de onderkaak laten aanmeten waarbij mijn tandarts een machtiging heeft aangevraagd bij de zorgverzekering (VGZ/bewuzt). Mijn tandarts zegt hoger ingezet te hebben zodat het ruim vergoed zou worden. Op de aanvraag machtiging staat het aangevraagde bedrag van code J072 op 890,- euro, daarnaast staat het gemachtigde bedrag van 773,50 euro. Dan hebben we code J080: aangevraagd bedrag is 1230,- euro en gemachtigd is 1063,50 euro. So far so good zou je zeggen, niet dus...

Op de nota staat het volgende:

Code J072 techniekkosten: kosten 773,50, vergoed 495,04
Code J080 techniekkosten: kosten 1063,50, vergoed 710,42

Zo ongeveer kom je op 36% vergoeding uit. En deze bedragen staan niet op aanvraag machtiging die mijn tandarts terug heeft ontvangen en ook ik.

Volgens mijn tandarts hebben maar weinig (tot geen) tandartsen een contract met een zorgverzekeraar omdat dit geen zin heeft en deze situatie hadden zij (mijn tandarts) nog niet eerder meegemaakt dat het niet vergoed wordt.

Ik mag nu zelf een bedrag ophoesten van 1239,01 euro.

Bovendien heb ik ook nog een tandartsverzekering, tand goed, de hoogste die je kan afsluiten en waarbij vermeld staat dat je eigen bijdrage vanuit deze verzekering betaald wordt. Of dat is gebeurt, geen idee.

Ik heb van de week een klachtenformulier ingevuld bij bewuzt en deze hebben mij teruggebeld. Hun antwoord is dat ik in conclaaf moet gaan met mijn tandarts omdat deze geen contract heeft met bewuzt. Ik dien de 1239,01 maar zelf te betalen. Mijn tandarts zegt dat ze op deze manier de tandartsen in een bepaalde hoek willen drijven waarvan ik nu de dupe ben.

Zo wekken ze bij mij en mijn tandarts het idee dat ik de bedragen van 773,50 euro en 1063,50 vergoed krijg. Staat ook op de formulieren. Neen, ik had de kleine lettertjes maar moeten lezen!

Hier komt nog eens bij dat ik JUIST gekeken heb naar een gecontracteerde tandtechnieker. Maar deze werkt uitsluitend (hoorde ik achteraf) in opdracht van...de tandarts. Dus onderaan de streep heeft mijn tandarts de gehele nota gedeclareerd via infomedics.

[Moneyman]

Op de nota staat het volgende:

Code J072 techniekkosten: kosten 773,50, vergoed 495,04
Code J080 techniekkosten: kosten 1063,50, vergoed 710,42

Zo ongeveer kom je op 36% vergoeding uit.

Ik weet niet hoe jij rekent, maar bij mij levert dat juist een vergoeding van rond de 65% op...

Zo wekken ze bij mij en mijn tandarts het idee dat ik de bedragen van 773,50 euro en 1063,50 vergoed krijg. Staat ook op de formulieren. Neen, ik had de kleine lettertjes maar moeten lezen!

Uiteraard had je dat moeten doen. Juist als het om bijzondere trajecten en hoge kosten gaat is het cruciaal om óf de kleine lettertjes goed te lezen, óf de juiste vragen te stellen aan je verzekeraar. Dus niet aan je tandarts - die kent immers niet alle relevante details van jouw verzekeringen. De tandarts kan slechts in algemene zin adviseren, de rest is aan jou. IK kan me niet voorstellen dat er concreet op die formulieren een garantie op uitbetaling staat.

Dus onderaan de streep heeft mijn tandarts de gehele nota gedeclareerd via infomedics.

Logisch toch?

[Lady1234]

Ik lees bij Bewust dat er bij een niet-gecontracteerde tandarts slechts 60% van de rekening min de eigen bijdrage, vergoed wordt.

Die eigen bijdrage zou uit de tandartsverzekering moeten komen.

[Morgan le Fay]

Ik lees bij Bewust dat er bij een niet-gecontracteerde tandarts slechts 60% van de rekening min de eigen bijdrage, vergoed wordt.

Die eigen bijdrage zou uit de tandartsverzekering moeten komen.

Als dat in de polisvoorwaarden is opgenomen ja, anders wordt het zelf betalen door Ts
(En een tandarts is een Zorgverlener geen administratie kantoor)

[Ron5300]

Zou die 60% vergoeding niet de reden kunnen zijn waarom de tandarts zo hoog ingezet heeft omdat die van te voren al wist geen contract met de betreffende zorgverzekeraar te hebben afgesloten.
Het zou eigenlijk van de zotte zijn dat een tandarts de patiënt voor de meerkosten op zou laten draaien want die hoeft enkel de gemaakte kosten te voldoen.
Het lijkt mij dat een patiënt bij het begin van een behandeling een begroting van de kosten ontvangt en mag er dan ook van uit gaan dat die kosten betaald dienen te worden.
Wie weet zijn de werkelijke kosten gelijk aan de vergoeding door de zorgverzekeraar en hoeft het restantbedrag niet meer betaald te worden.

[Lady1234]

Maar waarom zou er een ander bedrag aan de tandarts betaald moeten worden dan dat op de nota staat?

De bedragen van de machtiging zijn een schatting van de kosten.

[ZeerPrivé]

Maar waarom zou er een ander bedrag aan de tandarts betaald moeten worden dan dat op de nota staat?

De bedragen van de machtiging zijn een schatting van de kosten.

Nou als ik deze tekst 'Mijn tandarts zegt hoger ingezet te hebben zodat het ruim vergoed zou worden.' goed begrijp, wordt dus de zorgverzekeraar bewust geflest door een hogere offerte in te dienen dan de daadwerkelijke kosten.

[Lady1234]

Ja, lijkt mij ook, maar je betaalt de nota, niet de offerte.

[ZeerPrivé]

Ja, lijkt mij ook, maar je betaalt de nota, niet de offerte.

Klopt. Maar ik vind het ronduit schandalig dat er tandartsen zijn die zo de boel flessen (om het ene woord maar niet te gebruiken) bij de verzekeraars. En als ze dat bij 1 klant doen, zullen ze dat ook bij andere klanten doen.

Van de week een artikel gelezen over specialisten die allerlei behandelingen geven om maar zoveel mogelijk te kunnen declareren. (leuk ook voor de patiënt, not)

En de burger maar klagen dat het allemaal zo duur wordt. Bovenstaande voorbeelden werken bepaald niet mee aan het beheersbaar houden vd kosten.

[Lady1234]

Maar gelukkig trapt de verzekeraar er niet in.

[Methusalah]

De verzekeraar is inderdaad niet achterlijk en weet dondersgoed wat de verschillende codes kosten want dat zijn namelijk vaste bedragen. Ook weten ze welke codes bij elkaar horen en welke niet samen gedeclareerd kunnen worden.

Deze tandarts is dan ook dom bezig want als hij zo door gaat dan gaan de verzekeraars gewoon alles van hem weigeren.

[ZeerPrivé]

Maar gelukkig trapt de verzekeraar er niet in.

Maar in ieder geval wel in de declaraties van overbodige behandelingen door specialisten. Maar goed dat terzijde.

[ZeerPrivé]

De verzekeraar is inderdaad niet achterlijk en weet dondersgoed wat de verschillende codes kosten want dat zijn namelijk vaste bedragen. Ook weten ze welke codes bij elkaar horen en welke niet samen gedeclareerd kunnen worden.

Deze tandarts is dan ook dom bezig want als hij zo door gaat dan gaan de verzekeraars gewoon alles van hem weigeren.

Maar dat laatste vinden veel tandartsen geen enkel probleem, zeker ook doordat steeds minder mensen een tandartsverzekering hebben.

[Lady1234]

Maar waar het bedrag van € 1.239,01 nu uit bestaat, is mij niet duidelijk.

[Ron5300]

aangevraagd bedrag is 1230,- euro en gemachtigd is 1063,50 euro

Het is wat onduidelijk maar het lijkt er op dat de tandarts een vergoeding van 1230 euro heeft aangevraagd maar dat er 1063,50 voor vergoeding in aanmerking komt, het restant van 166,55 euro valt buiten de vergoeding en dient de patiënt zelf te voldoen.
Kan het niet zo zijn dat de patiënt de kosten pas kan declareren zodra die een betaalde factuur aan de zorgverzekeraar kan overleggen dus eerst zelf de tandartsrekening betalen en die factuur bij de zorgverzekeraar in te dienen en pas een paar weken later het voor vergoeding in aanmerking komende bedrag terugbetaald krijgt.

[Lady1234]

Een klikgebit gaat uit de basisverzekering. Er kan uiteraard nog een eigen risico van toepassing zijn, en ook nog een eigen bijdrage.

Maar wat er nu gedeclareerd is door de tandarts en wat er vergoed wordt?

[Moneyman]

TS mag eerst het verhaal duidelijk(er) vertellen. want van wat er nu staat is geen chocolade te maken.

[Erthanax]

De codes (bedtagen 2023) er maar even bij gepakt:

J072 Staaf tussen twee implantaten in dezelfde kaak € 232,46
J080 Gelijktijdig plaatsen volledig kunstgebit en klikgebit € 583,99

Is er soms 3x J072 aangevraagd en 2x J080? Maar ook dan kan ik de door TS genoemde bedragen niet exact plaatsen.

[Dirkie]

aangevraagd bedrag is 1230,- euro en gemachtigd is 1063,50 euro

Het is wat onduidelijk maar het lijkt er op dat de tandarts een vergoeding van 1230 euro heeft aangevraagd maar dat er 1063,50 voor vergoeding in aanmerking komt, het restant van 166,55 euro valt buiten de vergoeding en dient de patiënt zelf te voldoen.
Kan het niet zo zijn dat de patiënt de kosten pas kan declareren zodra die een betaalde factuur aan de zorgverzekeraar kan overleggen dus eerst zelf de tandartsrekening betalen en die factuur bij de zorgverzekeraar in te dienen en pas een paar weken later het voor vergoeding in aanmerking komende bedrag terugbetaald krijgt.

Mijn verzekeraar werkt niet zo. Als ik al een rekening krijg van een zorgverlener dan dien ik die in bij de verzekeraar. Die gaat dan de rekening betalen. Vervolgens krijg ik een bericht wat er precies betaald en wat niet en ook waarom er iets niet vergoed is. En het restant moet ik dan zelf betalen aan de verzekeraar.
Los daarvan snap ik het bericht van TS ook niet. Volgens mij moet je namelijk alleen de rekening betalen. Wat een tandarts met de zorgverzekeraar 'regelt' is zijn zaak. Voor TS is alleen de rekening van belang.
En daar lees ik dat er € 1837,00 in rekening gebracht is en dat er € 1205,46 vergoed wordt.
En dat blijft er volgens mij slechts € 631,54 om te betalen door TS.
Misschien kan TS eens een toelichting geven wat er nu precies op de rekening staat. Voor de genoemde codes gelden standaard bedragen. En die komen niet overeen met de bedragen zoals TS schrijft.
En dan hoop ik wel dat TS nog een keer zal inloggen want tot nu toe heeft hij/zij/het alleen dit topic aangemaakt en daarna niet meer ingelogd.