Bulletin 2002, 4 Whiplash anno 2002 - een discussie met deskundigen
1. Whiplash anno 2002 - een discussie met deskundigen
Impressie van het OFI-congres 19 april 2002
De whiplashproblematiek geniet sinds vele jaren een ruime belangstelling. Het postwhiplashsyndroom (PWS) blijft voor medici, juristen en schadebehandelaars een interessant fenomeen. In de polemiek over het _onderwerp worden niet zelden controversiële stellingen betrokken. Dit bleek maar weer eens tijdens het congres, georganiseerd door het Orthopaedisch Federatief Instituut (OFI) in Zwolle.
In zijn openingswoord liet dagvoorzitter prof.dr. W.H.M. Castro direct weten dat er over dit onderwerp veel gepraat wordt, maar dat de discussie vaak niet is gebaseerd op _wetenschappelijk bewezen feiten, hetgeen naar zijn mening wel zou moeten.
Biomechanica
Dit bracht ons bij een lezing, verzorgd door Ing. B. Wartenbergh, verbonden aan het Ingenieursbüro Schimmelpfennig + Becke. In een duidelijk verhaal zette hij uiteen hoe een technische analyse naar aanleiding van een verkeersongeval plaatsvindt, waarbij hij de volgende probleemstelling betrok: kunnen door de botsing whiplashachtige klachten zijn ontstaan? Hij wees op het belang de biomechanische belasting te uitlaten zoeken _alvorens de medicus zich uitlaat over ‘het letsel’, de klachten en de eventuele relatie met het ongeval. Voor het beantwoorden van de vraag of er als gevolg van de botsing letsel kan zijn ontstaan is inzicht noodzakelijk in de relatieve snelheid van de voertuigen - het verschil tussen de snelheid van het ene en het _andere voertuig - en de snelheidsverandering van het aangereden voertuig door de botsing, de Delta V. Daarom is het belangrijk te beschikken over goed uitgangsmateriaal, zoals foto’s van de voertuigschade, schaderapporten, reparatienota’s, informatie van de politie etc.
Simulatieonderzoek
Castro besprak whiplash vanuit orthopedisch oogpunt. Zijn stelling is dat patiënten met whiplashachtige klachten onderzocht dienen te worden door een orthopeed en niet door een neuroloog, omdat het bij whiplashletsel gaat om een overrekking c.q. overstrekking van de bovenste twee wervels van de halswervelkolom. Dit deel van het menselijk lichaam behoort tot het vakgebied van de orthopeed.
In het algemeen kan letsel ontstaan, indien de biomechanische belasting groter is dan de _normale maximale fysiologische belastbaarheid. Zo ook bij de halswervelkolom. Aan de hand van voorbeelden en diverse onderzoeken, waaronder simulatie liet hij zien dat een ongeval met een grote belasting niet altijd tot (blijvende) klachten en letsel hoeft te leiden en dat artsen patiënten ‘ziek’ kunnen maken. Gebleken is dat ongevallen met een geringe dan wel te verwaarlozen belasting ook klachten kunnen geven. Hij vraagt zich echter af of dergelijke klachten veroorzaakt zijn door het ongeval en of deze – bij afwezigheid van objectiveerbaar letsel op het vakgebied van de orthopeed – niet thuishoren op een ander (medisch/maatschappelijk/sociaal) terrein. Tot slot wees hij erop dat het altijd om een patiënt, een slachtoffer gaat, zodat een zorgvuldige benadering vereist is. Er kan immers veel meer spelen dan alleen zuiver medische problematiek.
Geen specifiek klachtenbeeld
In zijn lezing benadrukte dr. G.K. van Wijngaarden, Neurologisch Expertisebureau, dat een diagnose gestoeld op whiplash geen medische diagnose is, omdat met whiplash het ongevalsmechanisme wordt aangeduid. Hij ging in op de vermeende en de meest plausibele oorzaken van de diverse klachten. Voorts vertelde hij over de conclusies die hij trok uit onderzoek binnen zijn praktijk. Zo meldde hij dat na een whiplashtrauma 70 % van de patiënten binnen een half jaar herstelt en bij het PWS nooit overtuigend neurologische stoornissen worden gevonden. De basis voor het PWS is pijnbeleving en pijngedrag, vele klachten ontwikkelen zich later en zijn progressief, hetgeen niet past bij een verwonding. Bij structurele nekletsels zoals fracturen, luxatie en dwarslaesie komen de specifieke PWS-klachten niet voor.
Spreker ziet in tegenstelling tot Castro wel een taak voor de neuroloog weggelegd, omdat de gepresenteerde klachten wel tot het neurologisch vakgebied behoren.
Aan het einde van zijn inleiding ging hij in op de richtlijn van de NVvN, die – aanhakend bij de recente wijziging van de AMA-guide – neurologen toelaat dat op grond van het klachtenbeeld tot maximaal 8 % functionele invaliditeit (f.i.) toe te kennen. Naar aanleiding hiervan ontspon zich een interessante discussie over de vraag of dit wel de bedoeling kan zijn, indien er geen sprake is van letsel in de zin van objectiveerbare afwijkingen. In dat geval zou volgens dr. P.F. van Akkerveeken (directeur Rug Advies Centrum (RAC). Met ingang van 6 mei 2002 is de naam ‘RAC’ veranderd in ‘Winnock Reïntegratie’,
www.winnock.nl, red.) en Castro _0 % f.i. moeten worden toegewezen. Van Wijngaarden was van mening dat de beoordeling van invaliditeit door neurologen dient te gebeuren volgens de normen van deze beroepsgroep. De richtlijn staat het toe een percentage f.i. toe te kennen zonder dat de medicus afwijkingen kan objectiveren.
Begeleiding
Psycholoog L. Vendrig, RAC, ging in op de psychologische mechanismen als verklaring hoe een acuut letsel chronisch wordt en pleitte voor het afschaffen van het neuropsychologisch onderzoek. Als argumenten voerde hij aan dat uit onderzoek is gebleken dat er geen verschil bestaat tussen PWS-patiënten en patiënten met soortgelijke klachten zónder trauma. Daarnaast is het onderpresteren een substantieel probleem bij PWS-patiënten, dit in tegenstelling tot patiënten zonder een schadeclaim. Een neuropsychologisch onderzoek heeft volgens hem een medicaliserend effect.
Spreker is geen voorstander van het feit dat een psycholoog veelal als hekkensluiter wordt ingeschakeld. Naar zijn mening valt (ziekte)gedrag van patiënten positief te beïnvloeden. Hij pleitte daarom voor het in een eerder stadium inschakelen van een psycholoog. Een PWS-patiënt heeft baat bij voorlichting, uitleg en therapeutische begeleiding.
Juridisch perspectief
Mr. R.M.T.J. van Dort, Bureau Pals, en mr. D.J. van der Kolk, Houthoff Buruma, benaderden whiplash vanuit juridisch oogpunt.
Als belangenbehartiger benadrukte Van Dort dat voor de jurist alleen het onderzoek naar de juridische gevolgen - de financiële genoegdoening - interessant is. Daarbij staat centraal de vraag “Waar heeft het slachtoffer behoefte aan?” In dat geval is het mogelijk dat de belangen van de laedens conflicteren met die van de aansprakelijkheidsverzekeraar, omdat in zijn optiek het slachtoffer erkenning wil en de verzekeraar er naar streeft de schadelast zo laag mogelijk te houden.
Verder ging spreker in op wat typisch is aan een whiplashzaak: de twijfels over onder meer de oorzaak, de duur en de behandeling, het medisch verleden en de reïntegratiemogelijkheden, maar vooral de medische onduidelijkheid. _Bij onduidelijkheid vraagt de verzekeraar informatie uit het verleden (patiëntenkaart) op of stelt een (detective)onderzoek in. De klachten worden vaak niet geaccepteerd, met volgens hem als gevolg dat de verzekeraar zich primair afwijzend opstelt en er een eindeloze discussie op gang komt. Naar zijn mening werkt dit uiteindelijk ook schadeverhogend. Gesteund door de rechtspraak – hij verwees hiervoor naar HR 8 juni 2001, NJ2001, 433 ZA/De Greef (zie hiervoor ook het artikel van collega Houben in PIV-Bulletin 2001/05) – is het juridisch proces te vereenvoudigen. Verzekeraars dienen zich te beperken tot inhoudelijk zinnige discussies gericht op erkenning van de klachten in plaats van bagatellisering daarvan, met als enig doel de beperking van de schadelast. Tenslotte gaf Van Dort als zijn mening dat whiplash geen modeverschijnsel is.
Van der Kolk daarentegen verkondigde de stelling dat whiplash in de mode blijft. Hij vroeg zich af of we dit fenomeen niet té serieus nemen en wees op het relatief grote aandeel van whiplash in de schadedossiers, de vele disciplines die zich ermee bemoeien, de twijfels en de grote bedragen die hierin omgaan. Ook híj ging in op HR 8 juni 2001. In dat arrest heeft de Hoge Raad aangegeven dat in díe gevallen, waarin vaststaat dat sprake is van een whiplash, geen al te hoge eisen mogen worden gesteld aan het door de schadelijder te leveren bewijs van zijn klachten en het causaal verband met het ongeval. “Dit arrest brengt niet met zich mee dat de schadelijder in het geheel geen bewijs meer hoeft te leveren”, zo benadrukte hij, “maar dat geen al te hoge eisen aan het bewijs mogen worden gesteld.” De vraag, hoe hoog die eisen dan moeten zijn is niet eenvoudig te beantwoorden, maar zal van geval tot geval moeten worden beoordeeld.
Terug in arbeidsproces
Orthopedisch chirurg J.J. Rondhuis, Isala Klinieken Zwolle, achtte het zonder enige reserve van belang dat de PWS-patiënt zo snel mogelijk terugkeert in de (arbeids)samenleving. Op de EHBO dient uitvoerig geïnformeerd te worden naar de ongevallenanamnese. Zijn ervaring is dat die vaak ontbreekt en toch is het belangrijk om een goede anamnese af te nemen. Verder zijn een goede uitleg en actieve begeleiding nodig om betrokkene zo spoedig mogelijk weer aan het werk te krijgen. Spreker is van mening dat een behandeling, die rust en het gebruik van een nekkraag voorschrijft, niet de voorkeur verdient.
Reconditionering
Als laatste inleider voerde Van Akkerveeken het woord. In zijn benadering gaat hij uit van een bij de PWS-patiënt aanwezig ziekte- en – inadequaat - pijngedrag. Fysiek zijn er geen afwijkingen te constateren.
In grote lijnen schetste hij het interventietraject, zoals het RAC dat aan een slachtoffer aanbiedt. Na een kennismakingsgesprek volgt een voorbereidende fase, waarvan een werkbezoek deel kan uitmaken. Daarna volgt een intensieve fase met een cognitief gedragsmatige training en groepsbijeenkomsten. Een werkhervattingsplan wordt opgezet. Overigens wees hij er op dat deze manier van aanpak [blue]niet specifiek is gericht op personen met PWS-letsel.
Tussen de lezingen door en tijdens de pauze was voldoende gelegenheid met de deskundigen van gedachten te wisselen en in discussie te gaan. Daarvan werd door de diverse disciplines - medisch specialisten, bedrijfsartsen, Arbo-artsen, manueel en fysiotherapeuten en verzekeraars - ruimschoots gebruik gemaakt. De dialogen verliepen zeer levendig, waarbij – kennelijk eigen aan dit onderwerp – controversiële stellingen _werden betrokken. Als dagvoorzitter kon Castro aan het _einde van het congres terugzien op een geslaagd symposium.
Mevrouw mr. C.P.W.M. Mathijssen, Interpolis
