Radar

Sinds twee jaar ben ik verzekerd bij Unive zorgzaam, via mijn werkgever het ministerie van defensie.

Mijn vrouw heeft begin dit jaat (2011) een operatie ondergaan waarbij haar neusopeningen zijn verbreed aangezien zij altijd verkouden was, veslaafd aan de neusspray en een slecht reukvermogen had. Haar eerste afspraak bij de KNO was op 24 december 2010, dat was ook de enigste afspraak in 2010. In 2011 heeft zij vervolgens een aantal afspraken gehad voor een allergietest en uiteindelijk een operatie op 15 maart 2011 met daarna nog een aantal afspraken voor de nazorg (bloedingen)en het resultaat te beoordelen.

Afgelopen maand kreeg ik een rekening voor het eigen risico van mijn vrouw. In het overzicht van de declaraties blijkt dat -1- nota door het ziekenhuis is gedeclareerd waarvan de startdatum 24 december 2010 was met een decalratiebedrag van 1854,01 euro. Hiervoor werd aanspraak gemaakt op haar eigen risico van 2010 en wordt mij verzocht om 114,86 te betalen.
De nota van het ziekenhuis heb ik opgevraagd, deze leerde mij dat de declaratie van 2268,51 euro (1854,01 euro ziekenhuiskosten en 414,50 euro honorarium specialisten) een nota betrof van een aantal behandelingen tussen 24 december 2010 tot en met 15 april 2011.

In hetzelfde overzicht wordt ook -1- nota door het ziekenhuis gedeclareerd waarvan de startdatum 16 april 2011 is (let wel, een dag na het beëindigen van de vorige declaratie) met een declaratiebedrag van 77,19 euro. Hiervoor werd aanspraak gemaakt op haar eigen risico van 2011 en wordt mij verzocht om 28,44 euro te betalen. Die nota van het ziekenhuis heb ik ook opgevraagd, deze leerde mij dat de declartatie van 110,84 euro (77,19 euro ziekenhuiskosten + 33,65 euro honorarium specialisten) was voor een aantal behandelingen van 16 april 2011 tot en met 14 juni 2011. In die periode heeft mijn vrouw -1- eindafspraak gehad om te kijken of alles goed was gegaan.

De twee bovengenoemde nota's aan mij betreffen dus alleen de ziekenhuiskosten en niet het honorarium van de specialisten.

Volgens unive en het ziekenhuis is de start van de eerste behandeling geweest op 24 december 2010 die geëindigd is op 15 april 2011. Doordat de startdatum in 2010 was wordt er aanspraak gemaakt op haar eigen risico van 2010. Het tweede deel van de behandeling startte op (toevallig) 16 april 2011 waardoor er aanspraak gemaakt wordt op haar eigen risico van 2011.

In maart heb ik een rekening betaald voor een eigen risico van 110,84 euro (77,19 euro ziekenhuiskosten + 33,65 euro honorarium specialisten) voor een behandeling op 13 januari 2011. Dit was een onderdeel van de hele behandeling, mijn inziens die gestart was op 24 december 2010, die weer afgaat van haar eigen risico van 2011. Bovendien worden hier dus ook de kosten voor het honorarium van de specialisten aan mij doorberekend in tegenstelling tot de nota van 16 april.

Ligt het nu aan mij of is hier sprake van creatief boekhouden zodat ik van beide jaren mijn volledige erigen risico kan betalen.
Zowel het ziekenhuis (afdeling declaraties) als Unive klantenservice zeggen dat het raar is maar dat het twee aparte trajecten zijn. Een nota ven de behandelingen van 24 december 2010 tot en met 15 april 2011 en een tweede traject van 16 april 2011 tot en met 14 juni 2011. En de rekening van 13 januari fietst er even tussendoor en wordt dus niet berekend bij het eigen risico van het traject van 24 december 2010 tot en met 15 april 2011.

Mijn inziens is hier sprake van een behandeling van de intake tot en met de nazorg en resultaat beoordelen. Wat dus inhoudt dat ik of haar eigen risico van 2010 of van 2011 kwijt ben maar niet van van beide jaren !

Graag advies !

Dat er eigen risico betaald moet worden over beiden jaren kan wel kloppen. Echter mogelijk is hier niet helemaal correct gedeclareerd / verrekend. De behandelingen welke in 2010 plaatsvonden dienen over 2010 gedeclareerd te worden (dat is dus die ene afsrpaak van 24-12) en de behandelingen welke in 2011 plaatsvonden in het jaar 2011. Behandelingen dienen over het zelfde jaar gedeclareerd te worden waarin ze plaatsvonden.

Daarom ben ik van mening dat het wel kan kloppen dat er eigen risico over beiden jaren verrekend kan worden. Anders zouden mensen met chronische aandoeningen voor de behandelingen maar 1 maal eigen risico betalen en later nooit meer omdat alles onder 1 langdurig traject geschoven kan worden.

Hallo Emmy, bedankt voor je reactie.

Ja ik snap wel dat er over beide jaren eigen risico betaald moet worden, echter als alleen over het eerste bezoek in december 2010 het eigen risico berekend wordt betaal ik niet het volledige eigen risico van 2010. Dat zal dan een deel zijn. Nu betaal ik dus volledig 165 euro in 2010 en 170 euro in 2011.

Zoals ik al aangaf is het mogelijk verkeerd gedeclareerd en verrekend. Eigenlijk zou van die behandeling over 2010 alleen het eerste bezoek van 24-12 gedeclareerd moeten worden welke dan ten laste van het eigen risico komt.

Nu heb ik natuurlijk geen flauw idee welk bedrag dit zou moeten zijn, omdat ik niet meer thuis ben in de actuele tarieven en ik ook niet weet wat er op 24-12 allemaal is gebeurd. Dit hoeft u ook niet nader toe te lichten wat mij betreft omdat ik de tarieven toch niet meer kan inschatten.

U kunt eens contact opnemen met de zorgverzekeraar en / of het ziekenhuis en na te vragen hoe de gedeclareerde bedragen precies zijn opgebouwd (qua data en bedragen). Eigenlijk horen ze deze informatie wel te verschaffen. Mochten ze dit niet willen, kunt u volstaan met te vragen hoe hoog het bedrag zou moeten zijn van die ene afspraak op 24-12. Dan kunt u zelf nagaan of dit hoger/lager is dan het eigen risico welke over 2010 nog openstond. Mocht blijken dat dit lager is dan het openstaande eigen risico, vraag dan of ze de rekening willen corrigeren en opnieuw correct indienen. Soms zijn ze niet zo happig op dat extra werk, echter ze horen het wel te corrigeren.

Mocht het niet lukken om dit zo voor elkaar te krijgen, kunt u eens kijken welke wegen u vervolgens kunt bewandelen. Zoals info inwinnen bij juridisch loket of rechtsbijstand. Klagen bij CVZ of naar de geschillencommissie.

Volgens mij klopt dat niet emmy. Ik dacht dit eerst ook. Maar het gaat hier om een DBC. Dat wil zeggen een behandeling krijgt een dbc-code. Als de behandeling in 2010 begint en afgesloten wordt op bv 1 april 2011, valt dit geheel onder het eigen risico van 2010. Dus de vervolgbehandelingen blijven vallen onder het eigen risico van aanvang. (in dit geval dus 2010)

Ik snap niet dat in dit geval een dag later een nieuwe dbc wordt gestart, ik zou hier zeker achteraan gaan. Ook die behandeling in januari, hoorde die onder dezelfde dbc-code? Zou ook niet apart berekend moeten worden.

Emmy en Frenchy, bedankt voor jullie reactie.

De DBC code van 24-12-2010 t/m 15-4-2011 is inderdaad anders dan de andere twee rekeningen, die hebben wel dezelfde code. Ook is het raar dat ik bij twee soortgelijke bezoeken bij de één wel het honorarium moet betalen en bij de ander niet. Opgeteld zijn het dezelfde qua bedragen soortgelijke rekeningen

Ik ga eerst maar (weer) eens bellen met het ziekenhuis en unive. Bij voorkeur doe ik het, het liefst schriftelijk maar ondertussen blijft de rekening wel hangen. Ik weet niet of het verstandig is deze te betalen of af te wachten.
Ik weet ook niet of er een soort bezwaar mogelijk is.

Eerst maar even bellen.

Bij elke ziekte wordt een diagnose gesteld waarvoor dan een dbc=diagnose behandel combinatie wordt gedeclareerd. Het hele traject wordt toegerekend naar de dag van het eerste consult. Voor die prijs moet het ziekenhuis alles doen: consulten en onderzoek en eindconsult.
Ik raad aan om ook de zorgverzekeraar om raad te vragen. Het is goed om de rekeningen en de dbc-code bij het ziekenhuis schriftelijk op te vragen.
Helaas is de situaties w.b. de dbc's zo, dat bijna niemand je kan uitleggen hoe het in elkaar steekt.
Ik vermoed dat in uw geval de eerste dbc( van 2010) is afgesloten na 3 maanden en dat er toen een "vervolgdbc" geopend is ( dus 2011). Of dit volgens de regels is kan waarschijnlijk niemand je vertellen. Je kan misschien ook vragen of de NZA kan controleren of het klopt. ( Nederlandse ZorgAutoriteit).
Let ook goed op de dbc-code: het gaat niet om de DECLARATIEcode maar om de DBCcode. Deze is 14-cijferig. Op de site van de NZA staat een link waarmee dbc's zijn op te zoeken.
Zie http://dbc-tarieven.nza.nl/Nzatarieven/ ... gebreid.do voor informatie.

Hallo Mathilde, bedankt voor je reactie en de link

Chronologisch zijn dit ongeveer de behandeldata;

24 december 2010, eerste afspraak, CT scan (4 januari 2011),
allergietest (13 januari 2011), operatie (15 maart 2011) met daarna nog een aantal afspraken voor de nazorg zoals watten eruit (17 maart 2011), hevige bloedingen (22 maart 2011), bijkomende voorhhoofdholteontsteking (25 maart 2011) en het resultaat te beoordelen (7 april 2011 en 14 juni 2011).

Inmiddels heb ik het ziekenhuis om opheldering gevraagd. In maart kreeg ik een rekening van mijn eigen risico voor 2011, dat was voor het consult op 13 januari 2011. Dat vond ik dus ook vreemd want dat zou dus in nota voor de periode van 24-12-2010 tot en met 15 april 2011 verwerkt moet zitten. Maar nee de allergietest of CT scan (kan zijn dat ik die twee door elkaar heb gehaald) is een apart iets en wordt dus een aparte nota.

Dat mijn vrouw op 25 maart naar de KNO was gegaan omdat ze wederom klachten had waarvan zij dacht dat het door de operatie kwam wordt apart gefactureerd. Omdat de KNO vaststelde dat het om een voorhoofdholteontsteking ging en de klacht dus niet veroorzaakt was door de operatie. Dus geen onderdeel van de behandeling en een aparte nota. Alsof mijn vrouw kon weten dat het een voorhoofdholteontsteking betrof. Zij gaat er logischerwijs vanuit dat de klachten door de operatie veroorzaakt werden.

Ik heb een soort van bezwaar naar Unive gestuurd, na een week kreeg ik antwoord waar ik een klacht kon indienen, dat heb ik dus nu gedaan.

Overigens was het ziekenhuis wel behulpzaam en zou de specialist nog eens naar de nota's laten kijken.

Wordt vervolgd.....

Dussss,

Unive gaf uitstel van betaling. Ziekenhuis zou het uitzoeken met de specialist. Die zegt dat hij juist gedeclareerd heeft, misschien dat de allergietest nog erbij had gemoeten maar dan had de verzekering wel aan de bel getrokken. Ik had gewoon pech dat mijn vrouw haar eerste bezoek had in december volgens het ziekenhuis.

Toch nogmaals aangegeven dat het volgens mij toch 1 traject zou moeten zijn maar nu zegt men dat ze na net iets minder als 5 maanden een tweede dbc code mogen starten. Geheel volgens de regels.

Unive wederom gemaild;

Geachte heer XXXXX

Ik ben nog steeds bezig met het uitzoeken of de DBC codes terecht in delen zijn gehakt en of dit terecht in rekening is gebracht.
Bij elke ziekte of klacht wordt een diagnose gesteld waarvoor een dbc code wordt gedeclareerd. Het hele traject wordt toegerekend naar de dag van het eerste consult. Voor die prijs
moet het ziekenhuis alles doen; consulten, onderzoek en eindconsult.

In het geval van mijn vrouw is er na iets minder dan 5 maanden een nieuwe dbc code gedeclareerd, dit terwijl de behandelingen en consulten nog binnen het hele traject vallen. Bovendien wordt een allergietest van 13 januari 2011 als een aparte dbc gedeclareerd, ook dit maakte deel uit van het onderzoek. Immers waren ze op zoek naar de oorzaak van de klacht waarvoor mijn vrouw op 24-12-2010 bij de specialist op consult kwam.

Indien er na iets minder dan 5 maanden een nieuwe dbc code wordt toegekend aan de behandelingen die nog steeds binnen het hele traject vallen en dit volgens de regels zou zijn geschiedt, verneem ik van u graag waar deze regelgeving in is vastgelegd.

Inmiddels heb ik mijn vragen ook uit staan bij tros-radar en de Nederlands Zorgautoriteit.

In uw vorige mail deelde u mij mede dat u een aantekening had gemaakt voor een uitstel van betaling voor de duur van twee maanden vanaf de datum dat u mij het mailtje stuurde. Het verbaasd mij nu dan toch enigzins dat u
daar nu op terug komt. Graag houdt ik dat termijn nog even aan. In de tussentijd verwacht ik wel het e.e.a. aan antwoorden binnen te krijgen.

Mijn verzoek aan u is ook om toch even te kijken naar de wijze van de declaratie, volgens de specialist zelf krijgt hij de declaraties terug indien hij het niet volgens de regels heeft gedeclareerd, dat betekent dus dat u de controlerende instantie bent en dus weet wat de regels zijn omtrent het toekennen van de dbc codes. Nogmaals zou ik graag zwart op wit willen zien dat het toekennen van een aparte dbc code aan een allergietest, wat dus deel uit maakt van het hele onderzoek, en aan het traject van de nazorg van de operatie, wat ook deel uit maakt van het hele onderzoek (eindconsult) terecht is.

Tevens een soortgelijk mailtje gestuurd naar de NZA.

wordt weer vervolgd....

Mijn verzoek aan u is ook om toch even te kijken naar de wijze van de declaratie, volgens de specialist zelf krijgt hij de declaraties terug indien hij het niet volgens de regels heeft gedeclareerd, dat betekent dus dat u de controlerende instantie bent en dus weet wat de regels zijn omtrent het toekennen van de dbc codes.

...als de specialist zegt dat " hij de declaratie terugkrijgt als het niet volgens de regels is gedeclareerd
" , betekent dit dat de COMPUTER van het ziekenhuis controleert of de combinatie van consulten en onderzoeken overeenkomen met het gekozen dbc.

En nog iets anders: als het juist is dat de eerste dbc ( van dec 2010) slechts 5 maanden geldig is, klopt het dat na 5 maanden automatisch een "vervolgdbc" wordt geopend , als uw vrouw tenminste nog een afspraak heeft staan op dat moment. De exacte 14cijferige dbc-codes moeten verplicht door het ziekenhuis aan u geleverd worden. Daarna kunt u zelf deze dbccodes nakijken via de link op de NZA site.

Na twee a drie maanden hier nog even een laatste reactie en update

Ziekenhuis was van mening dat er inderdaad een fout was gemaakt maar ook een fout ten nadele van mij. Zo zou er 100 euro niet zijn gefactureerd wat gunstig was voor mij aldus het ziekenhuis. Kort gezegd deelde zij mij mede dat als ik akkoord ga met een correctie, ik dus ook 100 euro meer moest gaan betalen (dreigement???)

Tegelijkertijd een reactie van Unive. Hierin wordt aangegeven dat ik terecht in bezwaar ben gegaan, er een creditnota naar het ziekenhuis zal worden gestuurd en ik wordt bedankt voor mijn oplettendheid.

Vandaag een mail van de NZA. De uitleg van het ziekenhuis had ik namelijk doorgestuurd naar de NZA.
Ook de NZA is van mening dat het ziekenhuis niet correct heeft gefactureerd en dbc codes heeft geopend.

Kortom, kreeg een creditnota en het scheelde mij ruim 100 euro. Van het "dreigement" van het ziekenhuis heb ik niets meer vernomen.

groet

Marcel