Radar

Mijn moeder heeft eind 2012 haar zorgverzekering bij Bewuzt afgesloten, waar ze goed verzekerd dacht te zijn voor tandartskosten (aanvullende verzekering 'Beter' gekozen). Nu blijkt dit toch niet het geval te zijn, ze krijgt maar tot € 500,- per jaar aan tandartskosten vergoed (en dit heeft ze al verbruikt). Dat even terzijde.

Jaren geleden heeft ze al een bovengebit gekregen, maar dit jaar is ze voor een ondergebit naar de tandarts gegaan. Er is nooit sprake geweest van wéér een nieuw bovengebit, ze kwam echt alleen voor een nieuw ondergebit. Bij haar tweede of derde bezoek leek het alsof de tandarts haar ook weer een nieuw bovengebit aan wou meten en toen ze vroeg of dit het geval was, knikte de tandarts ja (zonder verdere uitleg). Ze was overrompeld en mede doordat ze dacht goed verzekerd te zijn, heeft ze dit maar op zijn beloop laten gaan. Nu zit ze met een nieuw onder- en bovengebit, die ze niet eens kan dragen, omdat ze nog aangepast moeten worden. Dit heeft ze nog niet laten doen, omdat ze een naar voorgevoel had en daarom eerst de rekening wou afwachten (met de verwachting dat deze ook grotendeels gedeclareerd werd).

Het hele probleem is dat ze de gehele rekening zelf moet betalen en dat kan ze niet. Ze is zich ervan bewust dat het grotendeels haar eigen schuld is, omdat ze zich niet goed heeft in laten lichten wat de aanvullende tandartsverzekering betreft. Maar we vragen ons af of hier toch iets tegen te doen is? Aangezien ze helemaal geen nieuw bovengebit wou en de tandarts dit 'zomaar erbij' deed. Dit had waarschijnlijk de helft van de rekening kunnen schelen..

Is het niet zo dat je ééns in de zoveel jaar 'recht' hebt via
de basisverzekering op een nieuw gebit ???
Meen dat ik zoiets ooit heb opgevangen maar of dat zo is en of dat
nu nog zo is geen idee.

Vroem en Grappa zijn tandartsen en die zitten beiden op dit forum misschien
dat hun je antwoorden kunnen geven op je vragen.

Dat klopt, maar als de tandarts kan aantonen en onderbouwen, dat er een nieuw gebit nodig is, worden er uitzonderingen gemaakt, ik heb dit zelf ondervonden.

mevrouwtje88 schreef:Mijn moeder heeft eind 2012 haar zorgverzekering bij Bewuzt afgesloten, waar ze goed verzekerd dacht te zijn voor tandartskosten (aanvullende verzekering 'Beter' gekozen). Nu blijkt dit toch niet het geval te zijn, ze krijgt maar tot € 500,- per jaar aan tandartskosten vergoed (en dit heeft ze al verbruikt). Dat even terzijde.

Jaren geleden heeft ze al een bovengebit gekregen, maar dit jaar is ze voor een ondergebit naar de tandarts gegaan. Er is nooit sprake geweest van wéér een nieuw bovengebit, ze kwam echt alleen voor een nieuw ondergebit. Bij haar tweede of derde bezoek leek het alsof de tandarts haar ook weer een nieuw bovengebit aan wou meten en toen ze vroeg of dit het geval was, knikte de tandarts ja (zonder verdere uitleg). Ze was overrompeld en mede doordat ze dacht goed verzekerd te zijn, heeft ze dit maar op zijn beloop laten gaan. Nu zit ze met een nieuw onder- en bovengebit, die ze niet eens kan dragen, omdat ze nog aangepast moeten worden. Dit heeft ze nog niet laten doen, omdat ze een naar voorgevoel had en daarom eerst de rekening wou afwachten (met de verwachting dat deze ook grotendeels gedeclareerd werd).

Het hele probleem is dat ze de gehele rekening zelf moet betalen en dat kan ze niet. Ze is zich ervan bewust dat het grotendeels haar eigen schuld is, omdat ze zich niet goed heeft in laten lichten wat de aanvullende tandartsverzekering betreft. Maar we vragen ons af of hier toch iets tegen te doen is? Aangezien ze helemaal geen nieuw bovengebit wou en de tandarts dit 'zomaar erbij' deed. Dit had waarschijnlijk de helft van de rekening kunnen schelen..

Wat waren de kosten, wat moest ze zelf betalen en wat werd vergoed ?

We hebben toch nog even met Bewuzt gebeld, omdat ik verschillende dingen over vergoedingen las op hun website. Ook dat een groot deel voor een gebit vanuit de basisverzekering vergoed moet worden. Hun gaven aan dat er toch iets verkeerd is gegaan met de declaratie (gelukkig!!) en dat we nu contact op moeten nemen met de zorgverlener (bij hun ligt de fout). Helaas waren ze tot 12:00 vandaag bereikbaar, dus daar bellen we maandag gelijk naartoe.
Ik laat nog even weten hoe dit verder (af)loopt! Bedankt in ieder geval voor de reacties.

mevrouwtje88 schreef:We hebben toch nog even met Bewuzt gebeld, omdat ik verschillende dingen over vergoedingen las op hun website. Ook dat een groot deel voor een gebit vanuit de basisverzekering vergoed moet worden. Hun gaven aan dat er toch iets verkeerd is gegaan met de declaratie (gelukkig!!) en dat we nu contact op moeten nemen met de zorgverlener (bij hun ligt de fout). Helaas waren ze tot 12:00 vandaag bereikbaar, dus daar bellen we maandag gelijk naartoe.
Ik laat nog even weten hoe dit verder (af)loopt! Bedankt in ieder geval voor de reacties.

Hopen dat dit heel veel in de kosten gaat schelen !!!

Ik zou even niet weten wat een zorgverlener fout kan doen met de declaratie van een volledige prothese, zonder te weten wat het precies is wat er verkeerd is gegaan vermoed ik eerder een administratieve vergissing elders in het traject. Wie heeft de nota verstuurd die ontvangen is, en welke codes staan er op?

Dat er een nieuwe boven ook gemaakt wordt na jaren vind ik logisch, ook omdat er wellicht vanwege een overgang van eigen tanden en kiezen onder een prothese tegenover komt te staan.
Daar was de oude boven prothese op aangepast, en met een nieuwe boven kan je bepaalde zaken die daarin geaccepteerd moesten worden maar die je met een prothese ertegenover niet hebben wilt wegwerken. Wordt alles beter van. Boven moet wel gelijk goed zitten vind ik, behalve een enkele drukplekje.
Onder zal enkele keren aangepast moeten worden.
75 % van prothesekosten en toeslag immediaat die er waarschijnlijk ook bijstaat valt onder de basisverzekering, met inachtneming van het eigen risico. de rest zal dan, binnen voorwaarden polis, geheel of deels onder de AV vallen. Die zij overigens nu boven en onder een volledige prothese is per 1 januari wellicht beter kan opzeggen.

vroem schreef:Ik zou even niet weten wat een zorgverlener fout kan doen met de declaratie van een volledige prothese, zonder te weten wat het precies is wat er verkeerd is gegaan vermoed ik eerder een administratieve vergissing elders in het traject. Wie heeft de nota verstuurd die ontvangen is, en welke codes staan er op?

Dat er een nieuwe boven ook gemaakt wordt na jaren vind ik logisch, ook omdat er wellicht vanwege een overgang van eigen tanden en kiezen onder een prothese tegenover komt te staan.
Daar was de oude boven prothese op aangepast, en met een nieuwe boven kan je bepaalde zaken die daarin geaccepteerd moesten worden maar die je met een prothese ertegenover niet hebben wilt wegwerken. Wordt alles beter van. Boven moet wel gelijk goed zitten vind ik, behalve een enkele drukplekje.
Onder zal enkele keren aangepast moeten worden.
75 % van prothesekosten en toeslag immediaat die er waarschijnlijk ook bijstaat valt onder de basisverzekering, met inachtneming van het eigen risico. de rest zal dan, binnen voorwaarden polis, geheel of deels onder de AV vallen. Die zij overigens nu boven en onder een volledige prothese is per 1 januari wellicht beter kan opzeggen.

Bedankt nog voor uw uitgebreide en duidelijke reactie! Ik volgde niet helemaal van wat de precieze fout was, maar het was iets met dat de zorgverlener (Infomedics Zorg) de declaratie niet had doorgegeven op de manier zoals Bewuzt dat wou (alles moest bij elkaar opgeteld worden i.p.v. hoe ze het nu hadden gedaan, zoiets). In ieder geval heeft Bewuzt ze op die fout gewezen en daar heeft de zorgverlener niet meer op gereageerd. Toen hebben ze waarschijnlijk de gehele factuur maar naar mijn moeder gestuurd.
Dit lijstje staat op de twee factuurbladen vermeld:
- P30 Volledig kunstgebit boven- en onderkaak
- Materiaal-techniekkosten
- P43 Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen
- P14 Individuele afdruk met randopbouw
- P14 Individuele afdruk met randopbouw
- H11 el.nr. 42 Trekken tand of kies
- H16 el.nr. Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetze..
- H11 el.nr. 31 Trekken tand of kies
- H16 el.nr. 32 Tekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetze...

Dat het eigenlijk normaal is dat er ook een nieuwe bovenprothese gemaakt wordt, wisten we niet. Maar zoals u het zegt klinkt het inderdaad logisch. Hopelijk kan ze alsnog haar gebit snel passend laten maken.

Er zijn tot nu toe nog geen tandartskosten onder het eigen risico gevallen (ze heeft al wel eerdere facturen gehad die wel goed gedeclareerd waren), we hopen natuurlijk dat dat zo blijft. Verder is het nu afwachten op reactie van de zorgverlener. Als het goed is krijgt ze alsnog 75% van de factuur vergoed. Dat zou in ieder geval een hele opluchting zijn.
Het is inderdaad de bedoeling om de AV op te zeggen voor volgend jaar, aangezien het hele proces voor een nieuw gebit al bijna achter de rug is. Maar toch bedankt voor de tip!

Chocomelk schreef:

mevrouwtje88 schreef:We hebben toch nog even met Bewuzt gebeld, omdat ik verschillende dingen over vergoedingen las op hun website. Ook dat een groot deel voor een gebit vanuit de basisverzekering vergoed moet worden. Hun gaven aan dat er toch iets verkeerd is gegaan met de declaratie (gelukkig!!) en dat we nu contact op moeten nemen met de zorgverlener (bij hun ligt de fout). Helaas waren ze tot 12:00 vandaag bereikbaar, dus daar bellen we maandag gelijk naartoe.
Ik laat nog even weten hoe dit verder (af)loopt! Bedankt in ieder geval voor de reacties.

Hopen dat dit heel veel in de kosten gaat schelen !!!

Bedankt, dat hopen wij inderdaad ook! Sowieso al een opluchting dat Bewuzt zeker wist te zeggen dat er een fout gemaakt was en deze factuur niet klopte. Nu afwachten..

ik vind de opmerking van de verzekeraar ronduit onzin. factuur klopt voorzover ik kan zien aan codes gewoon.infomedics doet niet anders dan tandartsnotas verwerken en conformeert zich daarin bij mijn weten gewoon aan de zgn vektis standaard. de verzekeraar blijkbaar dus niet maar dat is noch het probleem van de tandarts, noch van infomedics, noch van patiënt eigenlijk. u kunt het beste de factuur gewoon handmatig bij de verzekeraar declareren, die horen zij gewoon netjes te vergoeden conform voorwaarden. ziet er niet uit als een belachelijke declaratie ook, staat minder op dan wanneer ik het gedaan zou hebben, hoewel bij mij de code voor de extra registratie er niet op zou staan, andere dingen weer wel.

vroem schreef:ik vind de opmerking van de verzekeraar ronduit onzin. factuur klopt voorzover ik kan zien aan codes gewoon.infomedics doet niet anders dan tandartsnotas verwerken en conformeert zich daarin bij mijn weten gewoon aan de zgn vektis standaard. de verzekeraar blijkbaar dus niet maar dat is noch het probleem van de tandarts, noch van infomedics, noch van patiënt eigenlijk. u kunt het beste de factuur gewoon handmatig bij de verzekeraar declareren, die horen zij gewoon netjes te vergoeden conform voorwaarden. ziet er niet uit als een belachelijke declaratie ook, staat minder op dan wanneer ik het gedaan zou hebben, hoewel bij mij de code voor de extra registratie er niet op zou staan, andere dingen weer wel.

Hmm vreemd, ik hoop dan niet dat het nog een staartje gaat krijgen. Mijn moeder heeft de factuur zelf al handmatig gedeclareerd, omdat ze eerder al dacht dat het niet klopte. Bewuzt had dit afgewezen en toen we belden vertelden ze wat ik in mijn bericht hiervoor zei.

Ik kan mij ook voorstellen dat de tandarts niet gereageerd heeft als het onzin is wat de zorgverzekeraar beweert heeft.
Ik vrees dat zij nu ipv te doen wat correct is, namelijk hun eigen fout toegeven, u van het kastje naar de muur sturen. Schijnt steeds vaker de lijn te zijn die verzekeraars volgen. Waarom snap ik ook niet maar ik maak het de laatste jaren bij mijn eigen verzekeraar ook mee, en hoor het ook steeds meer om mij heen via familie en vrienden. Is niet de juiste manier om zorgkosten te besparen lijkt mij.
Als ze erin volharden kunt u een klacht indienen in eerste instantie bij verzekering zelf, indien deze afgewezen wordt moet u naar de overkoepelende klachteninstelling voor klachten over verzekeraars, SKGZ.

en, al wat verder?

Ik ben het met vroem eens: u kunt het beste doen wat hij in zijn bericht van 25 oktober adviseert. De zorgverzekeraar zit fout. Maar dat kunt het beste schriftelijk uitvechten.

Ze zijn er nog steeds mee bezig. Beide partijen hebben aangegeven dat er iets fout is gegaan. De declaratie moest volgens beide partijen opnieuw door onszelf ingediend worden, dat hebben we nu gedaan en wachten we af.

Toch nog even een vraag, mocht iemand dit precies weten.

Mijn moeder is dus verzekerd bij Bewuzt en ze schijnt een aantal fouten te hebben gemaakt in de keus van haar (aanvullende) verzekering.
1. Ze blijkt een eigen risico van € 850,- te hebben (ze zegt dat het nooit de bedoeling is geweest en waarschijnlijk per ongeluk is gegaan). Hiervan is al € 220,- 'opgemaakt'.
2. Ze heeft bij Bewuzt de aanvullende verzekering Tand Beter genomen, omdat ze dacht dat dit 75% van haar gebitsprothese zou vergoeden. De prothese blijkt nu al uit de basisverzekering vergoed te worden en de aanvullende verzekering had daarom niet eens gehoeven.

Zoals ik in mijn reactie hierboven al zei, zijn ze nog steeds met de declaratie van de rekening bezig.

Bewuzt heeft gezegd dat de volledige gebitsprothese onder het eigen risico valt, maar dat de nodige behandelingen daarbij wel weer voor 75% worden vergoed.

De rekening is als volgt:
- P30 Volledig kunstgebit boven- en onderkaak € 350,94
- Materiaal-techniekkosten € 531,00
- P43 Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen € 32,39
- P14 Individuele afdruk met randopbouw € 59,39
- P14 Individuele afdruk met randopbouw € 59,39
- H11 el.nr. 42 Trekken tand of kies € 40,49
- H16 el.nr. Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetze.. € 30,23
- H11 el.nr. 31 Trekken tand of kies € 40,49
- H16 el.nr. 32 Tekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetze... € 30,23

Totaal afgerond genomen: € 1070,- (want iets van € 106,- is al wel vergoed, let wel: deze declaratie was niet goed gegaan)

Als ik kijk naar de bovenstaande rekening, kan ik dan het volgende stellen?:

Ze moet sowieso de € 350,- betalen voor haar volledige gebitsprothese (P30 Volledig kunstgebit boven- en onderkaak), omdat ze nog € 630,- eigen risico heeft open staan.
Er blijft dan nog € 720,- van de rekening open, waarvan ze nog eens 25% zelf moet betalen = € 180,-
Volgens mijn berekening moet ze in totaal dus € 350 + € 180 = € 530,- zelf betalen. Klopt dit?

We bereiden ons in ieder geval al op het ergste voor, zover dat lukt (moeder staat onder bewindvoering en heeft niet veel te besteden).
Drama, drama..

Ik denk dat ook de " materiaal en techniekkosten" bij de kosten van het kunstgebit horen. Hierdoor moet ze meer van haar eigen risico betalen.

Alle P codes is voor 3/4 basisverzekering incl de techniek/ materiaalkosten en valt onder eigen risico. Alleen de h codes vallen onder de av. En wellicht de 25procent eigen bijdrage afhankelijk van de voorwaarden.

Dan reken ik even, p codes totaal 1033,11, driekwart daarvan basis dus 774,83, daarvan eigen risico 630 dus vergoed 144,83.

Ervan uitgaande dat de 25 procent eigen bijdrage onder de av valt is restant prothese en h codes samen 399,72, waarvan dan 1/4 eigen kosten is afgerond 100,00. samen met restant eigen risico door haar te betalen dus 730,00.

Als de eigen bijdrage niet onder de av valt is het sommetje iets anders, dan is er een bijna 250,00 meer zelf te betalen.

vroem schreef:?..En wellicht de 25procent eigen bijdrage afhankelijk van de voorwaarden....

De eigen bijdrage is wettelijk. Wel dekken sommige aanvullende verzekeringen een bepaald bedrag aan eigen bijdragen, bijvoorbeeld van ziekenvwrvoer, medicijnen. Bij kunstgebitten weet ik het niet.

Mathilde, heel veel verzekeraars nemen de eigen bijdrage op de volledige prothese op in hun vergoedingen in de AV, maar dat staat dan duidelijk in de polisvoorwaarden, en soms met afwijkende vergoedingen dan ander tandheelkundig werk.
In de basis verzekering is het wettelijk bepaald, wat zij er in de av mee doen vervolgens hebben ze alle vrijheid in.