Radar

Ik wil dit jaar graag van een aantal blessures die ik tijdens het sporten opgelopen heb af komen. Vandaar ging ik op zoek naar een zorgverzekeraar met uitstekende dekking wat betreft fysiotherapie.
Vul in: 'onbeperkt fysio'
De Friesland Verzekeraar komt als meest voordelig naar voren. Er staat een * bij.
* Na de 37e behandeling alleen met toestemming.

Na veel twijfelen kies ik toch voor Zorg en Zekerheid met het AV Totaal pakket. Deze kost 53 euro per maand extra. Maar vergoed wel alle afspraken. Althans, dat wordt gezegd.

Vandaag ontving ik de polis voorwaarden thuis waarin staat: tot 25 behandelingen, daarna alleen met goedkeuring van de medisch adviseur van Zorg en Zekerheid.

Oftewel: exact dezelfde voorwaarden als de Friesland Verzekeraar, maar dan 12 behandelingen eerder.
Voor 12 behandelingen minder betaal ik nu dus 12 maanden 53 euro extra. €636 voor één behandeling per maand minder. Dat is echt een groot verschil! Als ik die 12 behandelingen zelf betaal kost me dat 12 * 28 = 336 euro. Dus dit jaar zou ik voor dezelfde zorg als bij de Friesland Verzekeraar 972 euro moeten betalen!

Als hier in de vergelijking (zoals bij de Friesland Verzekeraar) had gestaan:
* Na de 25e behandeling alleen met toestemming. Dan had ik natuurlijk niet voor deze super dure verzekeraar gekozen. Ik betaal 160 euro per maand. Wat is hier aan te doen?

Wat hieraan te doen is, is in het vervolg al van tevoren de polisvoorwaarden bekijken...

Je kunt nog tot 1 februari aanvullende verzekeringen afsluiten, dus misschien kun je die alsnog bij de Friesland, of elders, afsluiten.

Overigens zou het bij noodzakelijke fysiotherapie geen probleem horen te zijn als er na een x-aantal behandelingen wordt gekeken of het echt nodig is. Ik zou daarom eerder kijken naar ervaringen daarmee

In de polisvoorwaarden van zorg en zekerheid is niets te vinden over een benodigde toestemming van de medisch adviseur na 25 behandelingen. Ik weet niet waar u dit vandaan heeft. Kunt u hierop reageren?

Het blijft natuurlijk altijd een risico door de vertrouwen op informatie van derden zoals Independer. Al doen ze nog zo hun best, het kan altijd voorkomen dat informatie niet helemaal correct wordt overgenomen of tussentijds wordt gewijzigd door de verzekeraars.

GJvdZ schreef:Het blijft natuurlijk altijd een risico door de vertrouwen op informatie van derden zoals Independer. Al doen ze nog zo hun best, het kan altijd voorkomen dat informatie niet helemaal correct wordt overgenomen of tussentijds wordt gewijzigd door de verzekeraars.

Maar ik heb in de originele polisvoorwaarden gekeken. Volgens mij is het ONJUIST. Er is dus helemaal geen beperking voor onbeperkte fysio, in tegenstelling tot wat TS beweert.

Hoi Mathilde!

Bedankt dat je de moeite neemt het op te zoeken Ik heb het nog terug gekeken, maar de tabel gaat in stapjes omhoog. Van 25 afspraken totaal vergoed naar: onbeperkt vergoed, maar alleen medisch noodzakelijke afspraken (waarover de adviseur bij Z&Z oordeelt).

Bij de 25 afspraken is die voorwaarde er niet.

Ik heb gebeld naar de verzekeraar en daar werd me verteld: de fysiotherapeut kan jou vertellen of het medisch noodzakelijk is. Ik vroeg me af waar die lijn ligt. Namelijk blessures die ik op loop tijdens recreatief sporten belemmeren me in het sporten maar, ik kan nog steeds auto rijden, m'n werk doen, boodschappen doen. Alleen bij bepaalde bewegingen of inspanning is er pijn. En er werd me verteld: het is niet de bedoeling dat je naar de fysio gaat omdat je lekker een ontspannende massage wilt.

Dat concludeert het telefoon gesprek.

Het voelt nog steeds niet helemaal veilig voor aankomend 'sport beoefenend' jaar. Namelijk twee dingen.
1) Volgens de tabel, en met deze beschrijving van wel/geen medisch noodzakelijke behandeling, mag je dus wanneer er 25 afspraken vergoed worden, wel naar de fysiotherapeut gaan om een relaxing body massage te krijgen.
2) Welke fysio geeft dat? Als ik tijdens het inspreek uur vertel: ja ik heb eigenlijk geen pijn, ik wil gewoon even lekker gemasseerd worden.

Daarom geloof ik niet dat de grens (tussen medisch noodzakelijk of niet) werkelijk zo laag ligt. Deze grens is zó laag dat hij bijna absurd wordt. (Maar misschien is hij er alleen voor de absurde gevallen, dat zou kunnen.)

Ik merk steeds meer dat blessures van vroeger blijven hangen, dat een pijntje er zo weer inspringt. Maar zonder sporten wordt ik er niet fitter op. En ik merk dat de fysio heel belangrijk is om door te kunnen gaan. Maar sport blessures zijn anders dan: een auto ongeluk, of een verbrijzeld been dat opnieuw moet leren lopen. Dus ik vraag me af in hoeverre m'n sport blessures onder medisch noodzakelijk vallen. Maar daar kom ik aan t eind van het jaar wel achter

Tomgh schreef:Hoi Mathilde!

Bedankt dat je de moeite neemt het op te zoeken Ik heb het nog terug gekeken, maar de tabel gaat in stapjes omhoog. Van 25 afspraken totaal vergoed naar: onbeperkt vergoed, maar alleen medisch noodzakelijke afspraken (waarover de adviseur bij Z&Z oordeelt). Bij de 25 afspraken is die voorwaarde er niet.

Ah, nu begrijp ik het. Ik had er helemaal overheen gelezen.

"Avtop, Avgezin, Avplus: Maximaal 25 behandelingen
AV-Totaal: Alle medisch noodzakelijke behandelingen".

Je moet het zo opvatten dat de " medische noodzakelijkheid" eigenlijk altijd voorop staat. Ook in de basisverzekering. Volgens mij geldt dit evengoed voor de 25 behandelingen. Als je naar een gecontracteerde aanbieder gaat, moet je je ervan bewust zijn dat deze aanbieder afspraken heeft gemaakt met de zorgverzekeraar. Dus JIJ bent niet de opdrachtgever, dat wil zeggen dat je niet iets mag vragen wat niet toegestaan is volgens het contract dat de fysio heeft met de zorgverzekeraar. Van de andere kant zal de fysio jou natuurlijk wel terwille willen zijn, want voor hem ben je een klant. Ik ben het met je eens dat dit voor de patient eigenlijk geen prettige situatie is. Wel heb je altijd de mogelijkheid om van fysio te wisselen: als de een je niet meer wil helpen, wil de ander het misschien nog wel. Het is volgens mij niet zo dat ze elkaar informeren. Een derde mogelijkheid is het gebruikmaken van een ongecontracteerde. Maar dan schiet je er ca. €11 bij in ( behandeling kost wrsch. €29, en je krijgt maar €18 terug). Probleem kan dan zijn dat de verzekeraar misschien ook bij jou zelf gaat navragen of het wel medisch noodzakelijk is.
Een echte restitutieverzekeraar geeft waarschijnlijk minder problemen. Zoals ONVZ. Maar het probleem ONVZ medische acceptatie hanteert.
Je zou de polisvoorwaarden van de AV van de Friesland nog eens na moeten lezen. Of anders is de FBTO ( vast te besteden bedrag) misschien nog een oplossing.

Hoi Mathilde, inderdaad zoals jij het citeert staat het in de tabel. Achter in de polisvoorwaarden is een begrippenlijst toegevoegd waar de term 'medisch noodzakelijk' ook in staat. Hier staat in dat de medische noodzaak door een adviseur bij Zorg en Zeker bepaald wordt.

Juist als de zorgverlener een contract heeft met de verzekeraar mag ik er denk ik vanuit gaan dat hij of zij wat kan zeggen over de medische noodzaak. Maar wat nou precies valt onder medisch noodzakelijk en wat niet, dat is niet concreet aangegeven.

snuffel1, sportmasseur is toch een andere titel dan fysiotherapeut? Ik vind dit een extreem voorbeeld, net zoals de mevrouw aan de telefoon dat al gaf. De vraag waar ik mee zit is of deze voorwaarde aan de regel is toegevoegd zodat de verzekeraar onder 'onbeperkt' uit kan komen.
Andere zorgverzekeraars plaatsen deze voorwaarde niet, en ik weet zeker dat dat niet inhoud dat je bij hun de fysiotherapeut wél als sportmasseur, nagelverzorger of schoonheid specialist kan gebruiken.