Spookdeclaratie door CZ?
Geplaatst: 17 feb 2018 15:45
Mijn vrouw is op 31-3-2015, voor oogklachten (droge Macula), voor een diagnose (let wel: geen behandeling) bij oogziekenhuis Zonnestraal geweest. Naar aanleiding van dat onderzoek werd ons medegedeeld dat mijn vrouw niet-behandelbaar was (en dus de facto uitbehandeld). Er werd ons nog wel aangeboden om een vervolgafspraak te maken voor na 1 jaar maar wij zijn daar niet op ingegaan (zij was immers uitbehandeld!). Wij hebben toen besloten om de behandeling daar op dat moment niet voort te zetten en een second opinion aan te vragen bij een andere instelling (OMC in Amsterdam). Daar is mijn vrouw in 2015, per 01-07-2015) ook behandeld.
Begin 2017 kreeg mijn vrouw problemen met haar andere oog: een nieuwe casus en een ander ziektebeeld (andere diagnose: natte Macula). Natte Macula is wel behandelbaar en in dit geval hebben wij besloten om de behandeling bij oogziekenhuis Zonnestraal wel door te zetten (21-2-2017). Macula is een verzamelbegrip waar een aantal aandoeningen onder vallen. In dit geval gaat het om een principieel ander ziektebeeld, en dus ook een andere diagnose (!). Volgens de NZA moet er in geval van een nieuwe diagnose, altijd een nieuwe DBC geopend worden en kan er niet teruggevallen worden op eerdere DBC’ s of verleng DBC’ s. Er is, naar aanleiding van het bezoek op 21-2-2017 aan oogziekenhuis Zonnestraal, een nieuwe casus geopend (ander oog) en een andere diagnose gesteld (natte Macula). Derhalve kan CZ m.i niet terug gevallen worden op eerder geopende DBC’ s.
Tot mijn stomme verbazing ontving ik op 8-6-2017 van CZ een declaratie ten laste van het eigen risico 2016 voor het bezoek aan oogziekenhuis Zonnestraal op 18-2-2017 voor een bedrag van € 162,01. CZ claimt eigen risico op grond van verleng DBC’ s, dit terwijl er in 2015 en 2016 geen behandeling op de initiële diagnose is gevolgd. Ook zijn wij niet ingegaan op het aanbod om een vervolgafspraak te maken voor over een jaar: mijn vrouw was immers aan dat oog uitbehandeld! Wat voor zin heeft het dan om een vervolgafspraak te maken? Er is, na de initiële diagnose, geen zorgtraject opgestart. Ik heb geïnformeerd bij ziekenhuis Zonnestraal en CZ staat daar niet vermeld als contact partij en ziekenhuis Zonnestraal opent op eigen initiatief nooit verleng DBC’ s. Derhalve moeten er, onterecht omdat er immers geen zorgtraject is opgestart, door CZ zelf vervolg DBC’ s zijn geopend, zonder dat daar van onze kant een zorgvraag tegenover stond.
Deze redenering, zo die al relevant zou zijn gelet op het bovenstaande, gaat zowiezo niet op omdat per 1-1-2015 de maximale looptijd van een DBC 120 dagen is en slechts 2 x verlengd mag worden, zodat daarmee de totale looptijd op 360 dagen komt. De regeling is bij wet veranderd om oneigenlijk oprekken van de speelruimte binnen een DBC door zorgverzekeraars tegen te gaan. Er moet, als er binnen die termijn geen nieuwe zorgaanvragen plaatsvinden, een nieuwe initiële DBC opgestart worden. Daarvoor moet er dan wel een zorgvraag bestaan. Die bestond niet op 31-03-2016. Die ontstond pas weer op 21-2-2017. Derhalve eindigt de DBC (inclusief eventuele verleng DBC’s) waarop CZ zich meent te kunnen beroepen op 31-3-2016. Er is/was geen enkele reden of aanleiding om op 1-4-2016 een nieuwe initiële DBC te openen. Verder is het openstaande bedrag volgens deurwaarder Flanderijn € 202,47 en niet, zoals mevr Kadouri vermeldt € 238,45.
Per 1-1-2017 zijn wij verzekerd bij een andere zorgverzekering (Zorg en Zekerheid) omdat wij inmiddels, na een aantal incidenten(meerdere!), niet tevreden waren over de manier waarop CZ met declaraties ten laste van het Eigen Risico omspringt. Inmiddels is het Eigen Risico voor het bezoek op 18-2-2017 aan oogziekenhuis Zonnestraal volledig verrekend met mijn huidige zorgverzekeraar (Zorg en Zekerheid). In de telefoongesprekken die ik met CZ over deze kwestie heb gevoerd heb ik dat ook altijd nadrukkelijk aangegeven. De reactie van CZ daarop was als volgt: “In dat geval zullen we contact met uw huidige zorgverzekeraar opnemen en zullen we u met deze kwestie niet meer lastigvallen”. In plaats daarvan confronteert CZ mij nu met een vordering van de deurwaarder Flanderijn. Ik vind dat zondermeer een onfatsoenlijke manier van handelen en dit sterkt mij in de overtuiging dat ik per 1-1-2017 de juiste keuze heb gemaakt door van zorgverzekeraar te veranderen
Ik ga er vanuit dat CZ, in strijd met de eerder gemaakte afspraken, geen contact met mijn huidige zorgverzekering Zorg en Zekerheid heeft opgenomen. Ik heb daarvan immers, noch van CZ en ook niet van mijn nieuwe zorgverzekeraar Zorg en Welzijn, terugkoppeling ontvangen. Ik ben van mening dat CZ geen recht heeft op de vordering van € 162,01 (uw kenmerk: BBZ.09042017.00.3273). ik kan natuurlijk nooit twee keer aangeslagen worden voor Eigen Risico dat betrekking heeft op dezelfde medische handelingen! Op die wijze zou ik potentieel meer aan eigen risico betalen dan dat ik wettelijk verplicht ben.
Begin 2017 kreeg mijn vrouw problemen met haar andere oog: een nieuwe casus en een ander ziektebeeld (andere diagnose: natte Macula). Natte Macula is wel behandelbaar en in dit geval hebben wij besloten om de behandeling bij oogziekenhuis Zonnestraal wel door te zetten (21-2-2017). Macula is een verzamelbegrip waar een aantal aandoeningen onder vallen. In dit geval gaat het om een principieel ander ziektebeeld, en dus ook een andere diagnose (!). Volgens de NZA moet er in geval van een nieuwe diagnose, altijd een nieuwe DBC geopend worden en kan er niet teruggevallen worden op eerdere DBC’ s of verleng DBC’ s. Er is, naar aanleiding van het bezoek op 21-2-2017 aan oogziekenhuis Zonnestraal, een nieuwe casus geopend (ander oog) en een andere diagnose gesteld (natte Macula). Derhalve kan CZ m.i niet terug gevallen worden op eerder geopende DBC’ s.
Tot mijn stomme verbazing ontving ik op 8-6-2017 van CZ een declaratie ten laste van het eigen risico 2016 voor het bezoek aan oogziekenhuis Zonnestraal op 18-2-2017 voor een bedrag van € 162,01. CZ claimt eigen risico op grond van verleng DBC’ s, dit terwijl er in 2015 en 2016 geen behandeling op de initiële diagnose is gevolgd. Ook zijn wij niet ingegaan op het aanbod om een vervolgafspraak te maken voor over een jaar: mijn vrouw was immers aan dat oog uitbehandeld! Wat voor zin heeft het dan om een vervolgafspraak te maken? Er is, na de initiële diagnose, geen zorgtraject opgestart. Ik heb geïnformeerd bij ziekenhuis Zonnestraal en CZ staat daar niet vermeld als contact partij en ziekenhuis Zonnestraal opent op eigen initiatief nooit verleng DBC’ s. Derhalve moeten er, onterecht omdat er immers geen zorgtraject is opgestart, door CZ zelf vervolg DBC’ s zijn geopend, zonder dat daar van onze kant een zorgvraag tegenover stond.
Deze redenering, zo die al relevant zou zijn gelet op het bovenstaande, gaat zowiezo niet op omdat per 1-1-2015 de maximale looptijd van een DBC 120 dagen is en slechts 2 x verlengd mag worden, zodat daarmee de totale looptijd op 360 dagen komt. De regeling is bij wet veranderd om oneigenlijk oprekken van de speelruimte binnen een DBC door zorgverzekeraars tegen te gaan. Er moet, als er binnen die termijn geen nieuwe zorgaanvragen plaatsvinden, een nieuwe initiële DBC opgestart worden. Daarvoor moet er dan wel een zorgvraag bestaan. Die bestond niet op 31-03-2016. Die ontstond pas weer op 21-2-2017. Derhalve eindigt de DBC (inclusief eventuele verleng DBC’s) waarop CZ zich meent te kunnen beroepen op 31-3-2016. Er is/was geen enkele reden of aanleiding om op 1-4-2016 een nieuwe initiële DBC te openen. Verder is het openstaande bedrag volgens deurwaarder Flanderijn € 202,47 en niet, zoals mevr Kadouri vermeldt € 238,45.
Per 1-1-2017 zijn wij verzekerd bij een andere zorgverzekering (Zorg en Zekerheid) omdat wij inmiddels, na een aantal incidenten(meerdere!), niet tevreden waren over de manier waarop CZ met declaraties ten laste van het Eigen Risico omspringt. Inmiddels is het Eigen Risico voor het bezoek op 18-2-2017 aan oogziekenhuis Zonnestraal volledig verrekend met mijn huidige zorgverzekeraar (Zorg en Zekerheid). In de telefoongesprekken die ik met CZ over deze kwestie heb gevoerd heb ik dat ook altijd nadrukkelijk aangegeven. De reactie van CZ daarop was als volgt: “In dat geval zullen we contact met uw huidige zorgverzekeraar opnemen en zullen we u met deze kwestie niet meer lastigvallen”. In plaats daarvan confronteert CZ mij nu met een vordering van de deurwaarder Flanderijn. Ik vind dat zondermeer een onfatsoenlijke manier van handelen en dit sterkt mij in de overtuiging dat ik per 1-1-2017 de juiste keuze heb gemaakt door van zorgverzekeraar te veranderen
Ik ga er vanuit dat CZ, in strijd met de eerder gemaakte afspraken, geen contact met mijn huidige zorgverzekering Zorg en Zekerheid heeft opgenomen. Ik heb daarvan immers, noch van CZ en ook niet van mijn nieuwe zorgverzekeraar Zorg en Welzijn, terugkoppeling ontvangen. Ik ben van mening dat CZ geen recht heeft op de vordering van € 162,01 (uw kenmerk: BBZ.09042017.00.3273). ik kan natuurlijk nooit twee keer aangeslagen worden voor Eigen Risico dat betrekking heeft op dezelfde medische handelingen! Op die wijze zou ik potentieel meer aan eigen risico betalen dan dat ik wettelijk verplicht ben.
. De kern van het probleem is dat alle DBC's, initieel en verleng DBC's, waarop CZ meent zich te kunnen beroepen op, wettelijk gezien op 31-3-2016 afliepen, en de nieuwe zorgvraag zich pas aandiende op 18-2-2017. Dit terwijl ik bovendien toen al bij een andere maatschappij verzekerd was. Daarom: spook factuur of, zo je wil, spook ER declaratie. Ik heb hier inmiddels een aantal telefoontjes aan besteed maar CZ blijft in een kringetje rond draaien en komt bovendien hun toezegging niet na: ze hebben geen contact met mijn nieuwe verzekering opgenomen: als ze, m.i ten onrechte menen geld tegoed te hebben moeten ze zich daar melden en niet bij mij. Ik kan natuurlijk nooit twee keer na aanleiding van hetzelfde ziekenhuis bezoek bezoek Eigen Risico moeten betalen! ik heb mijn eigen risico n.a.v het bezoek in 2017 immers al gewoon betaald.