[ archief ] Apotheek negeert medische noodzaak vanwege kosten

[Nutterts]

Wij zijn erg benieuwd wie hier nog meer mee te maken heeft gehad. Het is in ieder geval een erg stressige, bizare en vrij gevaarlijke situatie.

Terug in 2015 verliep het patent op Abilify (anti-psychotica). Dus moest mijn vrouw een generiek middel gebruiken. Tot dus ver geen probleem, erg begrijpelijk. Maar het generieke middel gaf bijwerken, een soort heftige allergische reactie die bijna een psychose uitlokte. Daarop werd ze natuurlijk weer teruggezet op het merk medicijn en na een half jaar was ze weer de oude.

Nu per 1 januari heeft de Apotheker een ander contract afgesloten met de zorgverzekeraar waar ze op generieke medicijnen wat extra geld verdienen en op merk medicijnen moeten bijleggen. In dit geval kost deze keuze van de apotheker €1200 op jaarbasis. Het contract dat ze hebben met de zorgverzekeraar houdt in dat ze dat uit hun marge zouden moeten betalen.

Maar er is een gemotiveerde medische noodzaak uitgeschreven door een arts gebaseerd op die eerdere poging over te stappen op een generiek middel. Dat zou genoeg zijn denk je. Jammer voor de apotheker maar het is nou eenmaal een bedrijfsrisico als je zo'n contract afsluit en je weet wie je patiënten zijn.

Gek genoeg zijn de letterlijke woorden van de apotheker in kwestie dat het niet uitmaakt dat er een schriftelijk gemotiveerde medische noodzaak is van een arts. Ze moet weer overnieuw een generiek medicijn uitproberen en alleen als in haar bloed de actieve stof niet te vinden is krijgt ze het merk medicijn. Bijwerkingen qua de vulstoffen maken niet uit want dan geven ze weer een andere met andere vulstoffen.

Wat extra vreemd is aangezien het KNMP, de Beroeps- en brancheorganisatie voor apothekers, een handleiding medicijn substitutie heeft. Daar staat kort samengevat in dat de apotheker sowieso vooraf eerst had moeten overleggen met de behandelaar en mijn vrouw. In dezelfde handleiding staat ook dat bij medicatie als deze, mits het geen eerste uitgifte is, medicijn substitutie wordt afgeraden.

Raar maar waar. Apotheker bepaald en de arts heeft het nakijken. Blijkbaar was de medische noodzaak jaren meer dan genoeg om het mee te krijgen. Maar nu het uit hun eigen winst de meerprijs betaald moet worden vind de apotheker dat hij het beter weet.

En ja, dit ligt via de zorgverzekeraar ook al als klacht en die zijn er op verschillende niveau's mee bezig. Maar de apotheek blijft bij zijn mening dat hij te weinig geld ontvangt voor het leveren van dat medicijn en het daarom nooit zal doen. De zorgverzekeraar is nog aan het kijken of ze de apotheker kan dwingen het alsnog te leveren. Maar, het is een lastige zaak en ik verdenk de apotheker er ook van de boel zo lang te rekken tot haar voorraad medicijnen op is en enkel de volgende keus overblijft.

Weer een generiek middel met het risico op een psychose door bijwerkingen.
Of... dan maar geen medicijnen met een risico op psychose.

[BreejKC]

Uw apotheek liegt. Als de arts medische noodzaak voor een ander medicijn i.p.v. het generieke medicijn heeft voorgeschreven, dan heeft de apotheek dat maar gewoon te leveren. Afspraken met de zorgverzekeraar, of niet. Eigenlijk komt het erop neer dat uw apotheek op de stoel van de arts gaat zitten en dat is simpelweg, ondersteund door rechterlijke uitspraken, keihard verboden.

In het verleden is dit onderwerp op dit forum meerdere keren aan de orde geweest. Zoekt u daar even naar. Daar wordt meerdere malen de rechterlijke uitspraak hierover aangehaald. Zoek ook die op, print deze uit en overleg deze bij de weigerachtige apotheker. Die weet echt wel hoe het zit maar speelt hoog spel, uitgaande van de onkunde van sommige patiënten.

[Theotrucker]

Tijd voor een andere apotheker?

[Dirkie]

Uw apotheek liegt. Als de arts medische noodzaak voor een ander medicijn i.p.v. het generieke medicijn heeft voorgeschreven, dan heeft de apotheek dat maar gewoon te leveren. Afspraken met de zorgverzekeraar, of niet. Eigenlijk komt het erop neer dat uw apotheek op de stoel van de arts gaat zitten en dat is simpelweg, ondersteund door rechterlijke uitspraken, keihard verboden.

In het verleden is dit onderwerp op dit forum meerdere keren aan de orde geweest. Zoekt u daar even naar. Daar wordt meerdere malen de rechterlijke uitspraak hierover aangehaald. Zoek ook die op, print deze uit en overleg deze bij de weigerachtige apotheker. Die weet echt wel hoe het zit maar speelt hoog spel, uitgaande van de onkunde van sommige patiënten.

Helemaal mee eens. Als de arts naar aanleiding van problemen met een generiek middel een specifiek medicijn van een specifieke leverancier voorschrijft dan moet de apotheek dat ook leveren. De apotheek mag dan nooit zonder overleg met de arts veranderen.
Als alleen de werkzame stof erop staat dan mag de apotheek een generiek medicijn leveren.
Ik weet uit eigen ervaring dat je in gewoon Nederlands je poot stijf moet houden want je staat inderdaad in je recht.

[tttlocke]

In tegenspraak met enkele reacties hierboven zou de apotheker zou wel degelijk in zijn recht kunnen staan.

Het lijkt erop dat zij die hard roepen dat 'de apotheker liegt' of dat u 'zeker in uw recht staat' niet de situatie beoordelen die door TS geschetst wordt.
Het gaat hier immers niet om hetzelfde generieke geneesmiddel dat eerder (vermoedelijk) problemen veroorzaakte waardoor op basis van medische noodzaak werd bepaald dat deze patient het oorspronkelijk gebruikte merkgeneesmiddel behoorde te krijgen.

Dat de medische noodzaak verder strekt dan slechts het niet voorschrijven van het middel dat de problemen veroorzaakte, valt te bezien.
Dat TS en zijn vrouw het merkgeneesmiddel willen blijven afnemen en geen risico's wil lopen om iets anders te proberen is begrijpelijk. De situatie is echter niet vergelijkbaar met de situatie waarin de apotheker volhardt in het leveren van een generieke variant van een middel die eerder problemen veroorzaakte.

[Lowieze]

" Maar de apotheek blijft bij zijn mening dat hij te weinig geld ontvangt voor het leveren van dat medicijn en het daarom nooit zal doen. De zorgverzekeraar is nog aan het kijken of ze de apotheker kan dwingen het alsnog te leveren. Maar, het is een lastige zaak en ik verdenk de apotheker er ook van de boel zo lang te rekken tot haar voorraad medicijnen op is en enkel de volgende keus overblijft."

Precies het probleem waar ik ook tegen aan liep. De apotheker is niet 'verplicht' dit middel te leveren, zelfs niet als een specialist medische noodzaak op het recept heeft geschreven.
Ook ik heb mijn zorgverzekeraar ingeschakeld, ik moest een brief van de specialist overleggen waarin hij een verklaring gaf waarom ik per se het originele middel moest hebben. Deze brief moest ik naar de medisch adviseur van de zorgverzekeraar sturen. Uiteindelijk, na een half jaar, heb ik weer de originele medicatie verstrekt gekregen van de apotheek.
Mocht dit bij u niet lukken, dan kunt u kijken of een andere apotheek het middel wel wil verstrekken, eventueel de apotheek in het ziekenhuis zelf.

[BreejKC]

Het is inderdaad een verschil of de arts het werkzame bestanddeel van het specifieke medicijn of het medicijn zelf heeft voorgeschreven als zijnde het medisch noodzakelijke medicijn. Maar dat kunt u hier op internet zelf nagaan.

Alles wat de apotheker verder beweerd over afspraken of toestemming van de zorgverzekeraar is zand in de machine strooien. De Nederlandse rechter is in zijn uitspraak daar zeer duidelijk over geweest. Niemand, maar dan ook niemand mag op de stoel van de voorschrijvende arts gaan zitten. De apotheker niet, de zorgverzekeraar niet. Punt, uit! Alle financiele onderlinge afspraken tussen de diverse partijen ten spijt. Of uw apotheker of uw zorgverzekeraar hierdoor ietsje duurder uit zijn mag en zal voor u geen geen zorg zijn.

Nogmaals, confronteer uw apotheker met de rechterlijke uitspraak en u zult gewoon het voorgeschreven medicijn ontvangen. Is de apotheker dan nog weigerachtig wordt dan niet boos maar geef wel aan dat u een officiële klacht hierover tegen hem in zal dienen. Daar zal die apotheker helemaal niet blij van worden en "eieren voor zijn geld" kiezen.

[Lowieze]

"Nogmaals, confronteer uw apotheker met de rechterlijke uitspraak en u zult gewoon het voorgeschreven medicijn ontvangen. Is de apotheker dan nog weigerachtig wordt dan niet boos maar geef wel aan dat u een officiële klacht hierover tegen hem in zal dienen. Daar zal die apotheker helemaal niet blij van worden en "eieren voor zijn geld" kiezen."

Helaas is dit niet de realiteit bij bepaalde apothekers. Je zult niet 'gewoon' het voorgeschreven medicijn ontvangen.
Sommige apothekers denken namelijk dat zij boven de wet staan en het dreigen met een officiële klacht maakt totaal geen indruk.

[BreejKC]

Dan dient TS toch gewoon die klacht daadwerkelijk in. Kijken of die apotheker daarna nog zo hoog van de toren blaast. Apothekers zijn echt geen dommeluitjes en weten echt wel hoe het zit, maar misschien, zoals u terecht aanhaalt, wel een tikkie eigenwijs. En nog steeds lijkt bij sommige apothekers de portemonnee zwaarder te wegen als het rechtsgevoel. Nou, laat het er dan maar op aankomen.

[tttlocke]

... Ook ik heb mijn zorgverzekeraar ingeschakeld, ik moest een brief van de specialist overleggen waarin hij een verklaring gaf waarom ik per se het originele middel moest hebben..... zelf.

Precies.
Maar is er een verschil tussen de medische noodzaak om per se het originele middel te krijgen en medische noodzaak van het mijden van een specifiek generiek middel dat problemen heeft veroorzaakt in het verleden.

[wilhelmima1]

... Ook ik heb mijn zorgverzekeraar ingeschakeld, ik moest een brief van de specialist overleggen waarin hij een verklaring gaf waarom ik per se het originele middel moest hebben..... zelf.

Precies.
Maar is er een verschil tussen de medische noodzaak om per se het originele middel te krijgen en medische noodzaak van het mijden van een specifiek generiek middel dat problemen heeft veroorzaakt in het verleden.

Moest even graven om uitleg verschil generiek en merk medicijnen, los van de discussie medisch noodzakelijk.
Mocht iemand zijn/haar geschrijf herkennen

@9: ben ik niet met u eens en wat mijn betreft te kort door de bocht. Ik slikte vroeger langdurig fenylbutazon van Geigy; toen die er mee stopte, kreeg ik een loco; zelfde dosering, werkte echter ca. 1/3 minder lang en "ondieper" dus kleinere werking. Omdat ik gedurende vrijwel mijn gehele werkzame leven op een groot laboratorium heb gewerkt, had ik nogal wat mogelijkheden om hier eens naar te kijken. Het spul op een GLC en GC-MS gezet en daarna bleken er nogal wat stereo--isomeren in te zitten, die in het oorspronkelijke produkt van Geigy niet of nauwelijks zaten. Wel dezelfde bruto-formule van fenylbutazon maar toch anders. Omdat veel medicijnen werken via het sleutel-sleutelgat principe, ligt het voor de hand te bedenken dat bepaalde (andere) ruimtelijke vormen van een molecuul niet of minder werkzaam zijn. Kennelijk een ander productieproces en/of zuivering en de kans is zeker aanwezig dat dit ook voor andere medicijnen opgaat. Dus niet zonder meer afdoen als "bias"; gewoon een keer een dubbel-blind testje doen, maar ik denk dat ziektekostenverzekeraars daar niet op zitten te wachten.

[Nutterts]

@BreejKC, waar zou ik nog een klacht in kunnen dienen? Als de klachtafhandeling via de zorgverzekeraar niet goed uitpakt was ik sowieso van plan nog een klacht in te bieden bij het landelijk meldpunt zorg. Of is er nog een andere instantie.

Ik heb de uitspraak van de rechter inderdaad gevonden. Dat is inderdaad een optie. Zal morgen m'n rechtsbijstandverzekeraar even opbellen en overleggen wat de opties zijn. Het zal even elk dubbeltje drie keer omdraaien worden maar als er uitzicht is op dat het geld uiteindelijk wel terugkomt zouden we onder protest de apotheker kunnen betalen. Als hij na het zien van die uitspraak en wat vriendelijke dreigingen qua klachtmeldingen en het naar de rechter brengen niet alsnog overstag gaat.

@tttlocke: Dat klopt inderdaad maar de apotheker gaat wel in tegen het advies van zijn eigen beroepsgroep. Dat is al vreemd. In die uitspraak is de rechter ook helder. Zelfs al is het vervangende middel inclusief vulstoffen exact het zelfde is het nog steeds niet uitgesloten dat iemand daar slecht op reageert. Dat je het moet proberen is te begrijpen, dat is destijds dan ook gedaan. Maar het is niet de bedoeling om vanwege geld dat proces steeds maar te herhalen.

Daarnaast heeft hij jaren de tijd gehad om twijfels te uiten over de medische noodzaak. Dat hij dat pas doet nu het hem geld kost geeft wel aan dat het hem niet om het maatschappelijk belang gaat.

[BreejKC]

Een aantal opties staan voor u open.

1) Confronteer uw apotheker met die rechterlijke uitspraak. Mogelijk dat het probleem daarna is opgelost en u uw medisch noodzakelijke medicijn gewoon ontvangt.

2) Als u het medicijn niet krijgt, schriftelijk een klacht bij de apotheker indienen. Geef hem een redelijke termijn om schriftelijk op op uw klacht te reageren. Dat kan bijvoorbeeld vijf werkdagen, of één week zijn. Ga niet akkoord met een mondelinge reactie, of leg deze vast op een geluidsdrager.

3) Reageert de apotheker binnen de door u gestelde redelijke termijn niet (schriftelijk) of afwijzend, dan dient u vervolgens schriftelijk een klacht in bij de KNMP tegen uw apotheker. Google eens op "klacht indienen tegen apotheek", en u vindt de nodige informatie hierover.

4) U kunt de hele procedure ook aan uw rechtsbijstandverzekeraar overlaten, want u heeft juridisch zeker een zaak als de apotheker weigerachtig blijft. Waarschijnlijk zal uw rechtsbijstandverzekering min of meer dezelfde procedure volgen als de drie punten hierboven, maar dat kan wel eens lang duren. Mogelijk dat een telefoontje van uw rechtsbijstandverzekering aan die apotheker al wonderen doet. Uw apotheker zal dan echt wel begrijpen dat het u inmiddels ernst is.

5) Helemaal aan het eind, als de apotheker weigerachtig blijft en ook de KNMP geen maatregelen tegen die apotheker treft, dan komt u bij de rechter terecht. Maar dan bent u al heel wat tijd verder. Als het zo ver komt, dan heeft u uw rechtsbijstandverzekeraar zeker nodig.

[Nutterts]

Bedankt BreejKC, erg duidelijk. Ik vraag me alleen af of de procedure niet op twee kanten moet worden gevoerd.

Als ik die uitspraak namelijk goed lees gaat het erom dat de zorgverzekeraar verplicht is het medicijn te vergoeden. Punt. Alleen hebben ze dus een contract dat de apotheek een deel voor eigen rekening zou moeten nemen. Wat men weigert en ons wil laten betalen. Raar want je krijgt ook geen geld van een apotheek als je medicijn goedkoper is dan de vergoeding die ze krijgen. Die rechtszaak is dus vergelijkbaar en daarom daagde men ook de apotheek alsmede de zorgverzekeraar.

De hele procedure gaat natuurlijk lang lopen. In de tussentijd heeft ze wel dat medicijn nodig. Zolang de apotheek weigert dat kosteloos af te geven zullen we links of rechtsom dus letterlijk onder dwang dat maandelijks moeten betalen. Is het dan ook niet verstandig die rekening elke maand te declareren bij de verzekeraar, die wettelijk verplicht is het te vergoeden en bij weigering ook daar de klachten procedure helemaal te doorlopen?

Jammer dat het zo ingewikkeld moet. Als ik de zorgverzekeraar was zou ik die rekening als declaratie betalen en op basis van het contract verrekenen met andere vergoedingen de apotheek ontvangt.

[BreejKC]

Maak het niet nodeloos ingewikkeld, beste Nutters. De afspraken tussen de apotheek en uw zorgverzekeraar daar heeft u als patiënt niets mee te maken. U heeft een recept met medische noodzaak voor een bepaald medicijn, daarmee gaat u naar uw apotheek en die heeft er, als deskundige op medicijngebied, maar voor te zorgen dat u dat medicijn krijgt. Met uw recept klopt u toch niet aan bij uw zorgverzekeraar?

Dus hoe uw apotheek dat met uw zorgverzekeraar oplost, dat zoekt hij maar lekker zelf uit, dat moet niet uw zorg zijn. Uw belangrijkste zorg is met behulp van het juiste medicijn weer een zo goed mogelijke genezing te verkrijgen. Jammer dat om dát te bereiken het zo naar moet gaan.

[Nutterts]

Maak het niet nodeloos ingewikkeld, beste Nutters.

Dat gaan we dan ook niet doen.

[alfatrion]

Eigenlijk komt het erop neer dat uw apotheek op de stoel van de arts gaat zitten en dat is simpelweg, ondersteund door rechterlijke uitspraken, keihard verboden.

Heb je daar een linkje bij?

[BreejKC]

Heeft Nutters al gevonden. Zelf hier niet gezocht, maar als regelmatig bezoeker van dit forum weet ook u vast wel dat dit onderwerp hier al meerdere keren aan de orde is geweest. Al moet ik toegeven dat de laatste keer al weer even geleden is.

Op zich lijkt me dit een goede zaak omdat ook het grootste eeel van "de markt" inmiddels wel weet dat, als zijn het in hun zotte hoofd halen om op de stoel van de artsen te gaan zitten, dit in het openbaar op de diverse fora breed uitgemeten wordt. Helaas is de apotheker van Nutters daar nog een negatieve uitzondering op en dient deze eens flink tot de orde geroepen te worden.

[Nutterts]

Mijn fout. Bij deze een link naar de desbetreffende rechtzaak. https://www.recht.nl/rechtspraak/?ecli= ... :2015:6768

Daarbij wil ik ook nog wel even aantekenen dat zover mij bekend niemand hier bevoegd is juridisch advies te geven. Maar ik was meer dan 7 jaar belangenbehartiger in de zorg en heb vaker juridische teksten moeten lezen in die hoedanigheid.

Dit is mijn conclusie qua deze rechtzaak na het lezen van de motivatie van de rechter: De zorgverzekeraar moet het specifieke medicijn volledig vergoeden dat de arts vanuit medische noodzaak voorschrijft ook al is er de voorkeur voor een ander medicijn. Geen mits, geen maar. Als twee specialistische artsen het niet eens zijn heeft deze uitspraak naar mijn mening weinig invloed maar dat is in de desbetreffende zaak of in de onze niet van toepassing.

Maar zoals BreejKC al aangeeft. Eerst door de juist klachtenregelingen. Dan kan niemand je ooit verwijten dat je het niet op een minder ingrijpende manier hebt willen oplossen dan een rechtzaak. Er stranden of op z'n minst beschadigen best wat zaken op zulke details. Goed advies.

Dus ik wacht het eindresultaat in de huidige klachtenregeling bij de zorgverzekeraar af over de kwestie. Ze zou vrijdag terugbellen, hopelijk met goed nieuws dat alles links or rechtsom 100% vergoed wordt. Dan is het daarmee klaar en over. Het was sowieso een bron van informatie over hoe het tussen zorgverzekeraar en apotheker geregeld is qua die vreemde contracten.

Ik ben trouwens op andere plaatsen echt zo'n fora troll die klaagt dan men eerst moet zoeken voor men vraagt maar blijkbaar heb ik slecht gezocht. Vond het na de tip dat het er toch echt moest zijn meteen eentje en daar zat een bruikbare link in. Zal nog spitten voor meer zaken.

[Lowieze]

"Dit is mijn conclusie qua deze rechtzaak na het lezen van de motivatie van de rechter: De zorgverzekeraar moet het specifieke medicijn volledig vergoeden dat de arts vanuit medische noodzaak voorschrijft ook al is er de voorkeur voor een ander medicijn. Geen mits, geen maar"

Als u het verslag goed doorgelezen hebt, blijkt dat er juist wel veel mitsen en maren zijn.
Alleen als er echt een verschil zit tussen de basis- en/of de hulpstoffen van de betreffende medicijnen, mag medische noodzaak aangewend worden en mag de verzekeraar dit in feite niet weigeren te vergoeden.
In alle andere gevallen, staat de zorgverzekeraar in zijn recht.