Radar

Mijn moeder heeft in begin van het jaar 2018 een aantal fysiobehandelingen gehad bij een fysiotherapeut waar zij al enkele jaren in behandeling was in verband met een zenuwpijn n.a.v. een hernia operatie, waarbij er een fout is gemaakt en per ongeluk het ruggemerg is geraakt.
In februari overleed mijn vader en heeft zij na enkele weken de behandelingen voortgezet bij een ander fysiotherapeut ivm de afstand welke voor haar niet meer te bereizen was.
De behandelingen in 2018 zijn middels de aanvullende verzekering gedeclareerd terwijl mijn moeder een chronische indicatie had.
In Juni 2018 kreeg mijn moeder een ernstige epilepsieaanval en bleek zij een aggressieve hersentumor graad 4 te hebben. Toen zij ook het ziekenhuis thuis kwam kreeg zij daarvoor fysiotherapie en deze werd ook op een chronische indicatie gezet.
Nu krijgt mijn moeder een rekening van EUR 700,- van het afgelopen jaar van haar fysiotherapeut die niet gedeclareerd kunnen worden omdat de aanvullende verzekering al gebruikt was ook door haar oude fysiotherapeut.
Ik heb al diverse keren over gebeld met haar verzekeringsmaatschappij VGZ, maar deze verwijzen me dan weer naar de fysio en zeggen dat deze iets verkeerd doet. Ook krijg ik van medewerkers verschillende antwoorden.
Mijn moeder heeft een vitaal uitgebreid verzekering waarbij ze 32 behandelingen uit de aanvullende verzekering vergoed krijgt.
Voor haar zenuwaandoening zijn er dus 25 behandelingen uit haar aanvullende verzekering gehaald. Waardoor ze nu dus tekort komt voor haar behandelingen ivm de tumor.
Het gaat hier om twee verschillende chronische aandoeningen is dat dan niet gescheiden van elkaar?
En hoe komt het dat je zonder dat je er zelf iets aan kan doen en door verkeerd declareren van de fysiotherapeut je een rekening krijgt van EUR 700,-.
Ik hoop dat er iemand is die mij hierbij kan helpen en weet welke stappen ik kan ondernemen.
Wat mij vooral heel erg raakt is dat wanneer oudere mensen niet iemand hebben die dit voor ze kan oplossen ze gewoon betalen omdat het niet te begrijpen is.
Bij VGZ kun je overigens niet emailen alleen maar chatten en bellen, maakt het er ook niet makkelijk op.

Normaal gesproken is het aantal behandelingen dat vergoed zal worden via een aanvullende polis per jaar. Heb je dus een aanvullende verzekering met 30 behandelingen dan kan je ieder jaar 30 behandelingen vergoed krijgen vanuit de verzekering. Maar dus niet 30 behandelingen per klacht.

Daarnaast kan het voorkomen dat de klacht op de chronische lijst staat, in dat geval kan het zo zijn dat alle behandelingen gedeclareerd kunnen worden. Wel zit daar ook weer een uitzondering aan, de eerste 20 behandelingen bij een klacht staat die op de chronische lijst staat betaal je zelf.

De vergoeding gaat over een totaal aantal behandelingen en niet per indicatie.
Of de indicatie waar een nota voor is gekomen op de Lijst van Borst staat dat weet de fysiotherapeut.
Verder dit soort vragen altijd over de mail dan staat het zwart op wit.

Het klopt wat de voorgangers hier ook al zeiden:
Het aantal behandelingen geldt voor alle indicaties/klachten bij elkaar.

Uw moeder had 25 behandelingen genoten voor haar rug/hernia; en kon ze dus nog max 7 vergoed krijgen voor haar epilepsie/tumor.
Na die 7 behandelingen komen de volledige kosten voor u moeder.

De fysiotherapeut heeft niet verkeerd gedeclareerd: de eerste 20 behandelingen ( van een chronische indicatie) zijn voor rekening van de aanvullende verzekering.
Ik vind het vreemd dat de fysio geen waarschuwing heeft gegeven: zij kunnen namelijk in de polis kijken en weten dus dat er maar 32 behandelingen vergoed worden. Maar hij kan niet weten dat er al eerder fysiotherapie vergoed is uit de aanvullende verzekering.
De vergoeding van chronische fysiotherapie is per aandoening:
a. vanaf de 21ste behandeling als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die
staat op de ‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Vergoeding vindt plaats per aandoening en uiterlijk tot de maximumperiode genoemd op deze lijst indien medisch noodzakelijk.

Maar als die zenuwaandoening chronisch is, hadden daarvoor maar 20 behandelingen uit de aanvullende verzekering gebruikt mogen worden en geen 25.

@Lady1234 heeft gelijk: als die zenuwbehandeling dus echt een chronische aandoening was, en er geen andere kwalen zijn geweest, dan mogen er door de eerste fysio slechts 20 behandelingen op de aanvullende verzekering zijn gedeclareerd.
Nu kunnen er 2 dingen aan de hand zijn:
- De eerste fysio heeft met opzet de " chronische verklaring" niet ingevuld, omdat er genoeg aanvullende behandelingen waren. Het aantal behandelingen is per " chronische indicatie" soms ook maar beperkt, en deze worden bovendien op het eigen risico van de patient gedeclareerd.
- de chronische aandoening was geen echte chronische aandoening. Als een kwaal chronisch is voor de patient, betekent dit nog niet dat de kwaal voor de zorgverzekering chronisch is.
Hoe de rekening van €700 samengesteld is, interesseert me wel. Want bij twee chronische fysio- behandelingen moeten 40 behandelingen zelf betaald worden. 32 komen er uit de aanvullend verzekering. Danblijven er 8 over die zelf betaald moeten worden: dit is ca. 8x €30=€240.
De conclusie :
1. uitleg vragen aan de fysio die de te hoge rekening stuurde: 1. Vraag of hij de chronische indicatie wel vermeld heeft? 2. Hoeveel behandelingen waren het?
2. Als dat niet helpt: nagaan of de zorgverzekering de beide behandeling wel als aparte chronische kwalen heeft bestempeld. Als dat niet het geval is, moet misschien een deel van de behandelingen boven de 20 ook zelf betaald worden, omdat het aantal behandelingen per chronische kwaal onder de basisverzekering beperkt is.