Radar

Wij zitten in een IVF-traject waarbij onze zorgverzekering alles vergoed vanuit de basisverzekering behalve de medicatie. Omdat we bij een kliniek zitten die niet aangesloten is bij onze zorgverzekering vergoed deze 75% van het gemiddelde van wat de gecontracteerde klinieken voor het medicijn vragen.

Volgens onze arts mag dit niet en moet de zorgverzekeraar ook de FSH- medicatie vergoeden omdat er zonder het medicijn geen IVF plaats kan vinden.
Omdat zij niet gecontracteerd zijn mag de zorgverzekering 75% vergoeden van de wettelijke afgesproken tarieven, wat je zou kunnen vinden in de NZA tarievenlijst. En niet 75% van het gemiddelde van de gecontracteerde klinieken, omdat dit bedrag veel lager ligt.

Deze NZA tarieven lijst is niet te vinden voor particulieren.

Mijn vraag is klopt het wat mijn arts zegt en hoe pak ik dit aan bij mijn zorgverzekering?

Als u denkt dat die tarieven in die lijst staan, dan vraagt u dat toch op bij de NZA? Maar volgens mij is het het gemiddelde van de gecontracteerde klinieken.

En niet 75% van het gemiddelde van de gecontracteerde klinieken, omdat dit bedrag veel lager ligt.

Ook ik weet zeker dat het 75% van de gecontracteerde tarieven is. Om dit probleem volgend jaar te voorkomen, heeft u een restitutieverzekering nodig. Die vergoedt 100% van het marktconforme tarief.
Over de vergoeding van de benodigde medicijnen weet ik onvoldoende. U moet zelf te weten komen of de benodigde medicijnen in Nederland opgenomen zijn in het dbctarief. Zo ja, dan horen volgens mij de medicijnen ook bij de vergoeding van het totaaltarief. Als u bij een nederlandse ongecontracteerde kliniek bent, dan verwacht ik dat dit wel goed gaat. Maar ik heb al eerder eens gemerkt dat bijv. ZIlveren Kruis de medicijnen apart berekende. ( bij een behandeling in Belgie).

Omdat zij niet gecontracteerd zijn mag de zorgverzekering 75% vergoeden van de wettelijke afgesproken tarieven, wat je zou kunnen vinden in de NZA tarievenlijst

Deze is te vinden op de website van de zorgverzekeraar. Google op “ maximale vergoedingen ongecontracteerde zorg”. Bijvoorbeeld bij VGZ: https://www.vgz.nl/-/media/project/webs ... n-2021.pdf
Ziekenhuizen zijn verplicht om een zogenaamde “ passantenprijslijst” te publiceren: dat zijn de tarieven die aan niet verzekerde patienten worden berekend of aan patienten met een zorgverzekeraar zonder contract met hen.
Bijvoorbeeld Martiniziekenhuis Groningen: https://www.martiniziekenhuis.nl/media/ ... n-2020.pdf
Bijvoorbeeld van het Isala ziekenhuis in Zwolle: https://www.isala.nl/media/29944/passan ... ebsite.pdf en
De dbccode of de declaratiecode voor een volledig IVFtraject heb ik nog niet kunnen vinden. Wel het tarief dat Isala berekent, namelijk €2084,19. ( https://www.isala.nl/specialismen-en-ce ... chttijden/ )
Op de website van Ny Barrahus staat: 14B173 (declaratiecode)
972804009 ( dbccode=zorgproductcode) IVF - stim - punctie - lab - met/ zonder terugplaatsing | Infertiliteit € 2.300,63
Ik heb ook de NZA lijst gevonden en het tarief voor 14B173: 972804009 IVF - stim - punctie - lab - met/ zonder terugplaatsing | Infertiliteit Stimulatie, punctie en bevruchting in het laboratorium met eventuele terugplaatsing van embryo('s) bij IVF-behandeling ja 14B173 16B173 20210101 €2300,63 €2530,69 dbc-zorgproduct x

Het klopt dat er een wettelijk tarief is. De code van de volledige behandeling is 14B173. De tarievenlijst (excel bestand) staat op de website van de NZA: https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/Do ... +2021.xlsx.
Dus je hebt gelijk dat er een wettelijk tarief is in dit geval, en dat de vergoeding van de zorgverzekeraar 75% van het wettelijk tarief moet zijn. Complicatie is dat het wettelijk tarief ook weer een maximum heeft. Sommige ziekenhuizen, zoals het ISALA, zetten de wettelijke tarieven niet in de passantenprijslijst ( het tarief is immers overal gelijk). Ook de priveklinieken mogen dus geen hoger tarief berekenen.
De exceltabel van de NZA heet “ TB/REG-21608-01 → Tarieventabel dbc-zorgproducten en overige zorgproducten per 1 januari 2021.”.
PS de NZA beidt ook de toepassing “tariefapplicatie” aan. Daarin is per declaratiecode of zorgproductcode meer informatie te vinden. Vul bijvoorbeeld de declaratiecode 14B173 in het juiste vak in en druk op de knop TOEPASSEN. https://zorgproducten.nza.nl/ZoekZorgpr ... Id=14&pId= Of algemener: https://zorgproducten.nza.nl/Home.aspx
Helaas lukt het me niet om de gemaakte screenshots bij te voegen.

Voor de medicatie is er een aparte dbc code ( althans dat was het geval 6 jaar geleden ), dit omdat de medicatie duurder is dan de behandeling zelf.

Let wel op dat de verzekeraars vaak zelf niet weten waar ze het over hebben !

Wij gingen 9 jaar geleden na 3 mislukte pogingen in Nederland ( daarna moet je het zelf betalen ) naar Belgie, resulaat ligt nu in zijn bed te slapen.

Toen wij voor de 2e gingen begon het "gezeur" met de verzekeraar:

Wij: wij willen graag toestemming voor een IVF behandeling in Belgie
Verzekeraar: dat kan niet, u heeft de 3 pogingen al gebruikt
Wij: dat zijn 3 pogingen per zwangerschap van minimaal 10 weken, deze zwangerschap duurde toch echt langer, hij loopt hier rond !
Verzekeraar: Ok, dan vergoeden wij 70% vd behandeling
Wij: Nee !, jullie vergoeden volgens jullie eigen voorwaarden 100% en jullie vergoeden ook de medicatie, en wel onder deze dbc xxxx
Verzekeraar: Ohhh.... dat wisten wij niet ( duhhh )

Nadat de oudste zijn broertje heeft gekregen... toch maar naar een andere verzekeraar gegaan....

PS: en als je het ooit ( hopelijk niet ) zelf moet gaan betalen: medicatie is goedkoper in Belgie, en alle ( incl reiskosten ) kosten kun je aftrekken vd belasting.

gr

Alex ( die hier eigenlijk alleen mee leest )