Radar

Mijn vrouw heeft aanvullend op haar basisverzekering bij de HEMA Zorgverzekering een tandartsverzekering afgesloten voor €39 per maand. Nu heeft ze substantiële kosten dit jaar, maar nu worden die kosten aan de basisverzekering gekoppeld omdat mijn vrouw ivm angst voor de tandarts een lachgasbehandeling nodig had.

Dit betekent dat we in plaats van €39 maandelijkse aanvullende tandartsverzekering en €0 eigen bijdrage (wat we hadden gedacht, vandaar de verzekering) nu niet alleen €39 maandelijkse verzekering betalen (en daar niets voor krijgen) plus €885 eigen risico betalen (want we hadden het vrijwillig eigen risico maximaal opgehoogd - andere zorgkosten heeft mijn vrouw niet). 

Als we dit hadden geweten hadden we én het eigen risico niet vrijwillig opgehoogd van €385 naar €885 (€24 meer maandelijkse premie maar €500 minder eigen risico) én geen tandartsverzekering van €39 per maand afgesloten. Voor mijn gevoel betalen we nu dus €680 teveel dit jaar. Terwijl in alle polisvoorwaarden en andere teksten die ik kan vinden NIETS staat over het feit dat tandartskosten ook onder de basisverzekering kunnen vallen, we zijn hierover niet geïnformeerd door HEMA (of door de tandarts).

Nu had ik de eigen risico factuur niet betaald, omdat ik eerst antwoord van HEMA hierover wil hebben, maar nu dreigen ze met een deurwaarder. Met tegenzin dus toch maar betalen nu, maar ik voel me een beetje besodemieterd. Tot drie jaar geleden hadden we een andere zorgverzekeraar (De Friesland) en die heeft nooit de tandheelkundige behandelingen van mijn vrouw tot basispakket gerekend - dit ging altijd vanuit de extra afgesloten tandartsverzekering.

Mag HEMA Zorgverzekering dit zomaar doen: zelf beslissen dat in dit geval niet de aanvullende tandartsverzekering maar de basisverzekering van toepassing is en dus eigen risico op tandheelkundige zorg van toepassing is? 

En zo nee, welke mogelijkheden zijn er voor ons om dit aan te kaarten? Vooralsnog wijst HEMA Zorgverzekering (valt geloof ik onder Menzis) elke vorm van gesprek hierover van de hand.

Als het goed is, moet je aan de hand van de behandelcodes op de facturen (zie hier) kunnen nazien wat er in rekening gebracht mag worden. Ik neem aan dat in de polisvoorwaarden vervolgens terug te vinden is wat er wel en niet onder de basisverzekering en/of de aanvullende verzekering valt.

Wat staat er in de voorwaarden van uw tandartsverzekering?
Komt lachgassedatie wel voor vergoeding in aanmerking? Lachgassedatie is niet hetzelfde ls verdoving.
Is er vooraf een machtiging nodig voor een speciale behandeling bij extreme angst? Vaak kunt u daar niet "op eigen houtje" voor kiezen.

Een lachgasverdoving valt bij Menzis onder de basisverzekering, maar ik zou wel even navragen of dan ook de hele behandeling daar onder valt.

brabbelende brabro schreef: ↑

07 dec 2021 13:06

En zo nee, welke mogelijkheden zijn er voor ons om dit aan te kaarten? Vooralsnog wijst HEMA Zorgverzekering (valt geloof ik onder Menzis) elke vorm van gesprek hierover van de hand.

Heb je de route uit de voorwaarden al gevolgd?

Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, wil HEMA Zorgverzekering dit graag van u weten. Hoe pakt u dat dan aan en bij wie moet u zijn?

Hoe pakt u dat aan?
U vult het online klachtenformulier op www.zorgverzekeringhema.nl in waarin u kunt aangeven waarover u ontevreden bent en waarom. Heeft u hulp nodig bij het invullen van dit formulier, neem dan contact met onze Klantenservice op.
U kunt het formulier sturen naar de afdeling Klachtenmanagement.
de zorgverzekeraar zal uw klacht in behandeling nemen en beantwoorden.
Als u het niet eens bent met het antwoord van de zorgverzekeraar of binnen 30 dagen geen antwoord heeft gekregen, kunt u uw probleem voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Informatie over de SKGZ kunt u vinden op skgz.nl. U kunt de SKGZ ook benaderen via het Europese platform voor online geschillenbeslechting. Informatie over dit platform kunt u vinden op ec.europa.eu/odr.
De SKGZ zal uw probleem eerst voorleggen aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. De Ombudsman probeert door bemiddeling voor een oplossing te zorgen. Als bemiddeling niet mogelijk is, of als de poging tot bemiddeling niet slaagt, kunt u uw probleem voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ.
Behandeling door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen kost € 37. De behandeling door de Geschillencommissie Zorgverzekeringen eindigt met een bindend advies. Aan dit advies moeten de zorgverzekeraar en u zich houden.
Ook kunt u uw zaak voorleggen aan één van de volgende instanties:
als het gaat over formulieren: de Nederlandse Zorgautoriteit,
de burgerlijke rechter.

Bij wie moet u zijn?
Als u niet precies weet bij wie u moet zijn, kan de afdeling Klachtenmanagement u daarbij helpen.

HEMA Zorgverzekering, afdeling Klachtenmanagement, Postbus 75000, 7500 KC Enschede
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist
Nederlandse Zorgautoriteit, t.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt, Postbus 3017, 3502 GA Utrecht

Lowieze schreef: ↑

07 dec 2021 17:14

Een lachgasverdoving valt bij Menzis onder de basisverzekering, maar ik zou wel even navragen of dan ook de hele behandeling daar onder valt.

Dit is de link naar deze betreffende informatie van Menzis. Er is wel een Machtiging nodig. Heeft u die samen met de tandarts ingediend? https://www.menzis.nl/zorg-en-vergoedin ... et-lachgas.

....als ik dat geweten had... Tja, dat is nu net het doel van een verzekering.

Het is natuurlijk heel vervelend wat u overkomen is, maar om dan te spreken van: “ Kan HEMA Zorgverzekering dit zomaar doen: zelf beslissen dat in dit geval niet de aanvullende tandartsverzekering maar de basisverzekering van toepassing is en dus eigen risico op tandheelkundige zorg van toepassing is? ”

Het is niet “zomaar gedaan”, het zijn de voorwaarden waarmee u akkoord bent gegaan bij het aangaan van deze verzekering.
Zeker als er een bijzondere behandeling plaats moet vinden, is het goed om bij de zorgverzekeraar na te vragen of dit gedekt is en of het onder de basis- of aanvullende verzekering valt.

Tsja, het heet niet voor niets "eigen risico". U had gedacht het eigen risico te verhogen en die extra €500 volautomatisch af te dekken met een aanvullend pakket. Als dat ècht zou werken, zou letterlijk iedereen het doen uiteraard. Verzekeringen bestaan bij de gratie van onzekerheid en die kunt un niet wegnemen.

Vaak dekken tandartsverzekeringen inderdaad niet alles. Het hangt af van de behandelcodes die zijn gebruikt en ik betwijfel of lachgasbehandeling daaronder valt. Als het vergoed wordt is het soms ook nog maar 75% tot een bepaald bedrag (vaak niet heel hoog). Bij een beetje tandheelkundige behandeling zoals implantaten, kunstgebit etc. hebben mensen dus vaak nog vrij veel kosten. Het verbaasd me dat veel mensen dit niet weten, want je kijkt toch wat voor verzekering je afsluit en welke voorwaarden daarbij horen? Het is dan eenvoudig om een rekensom te maken en te bepalen of je de verzekering nodig hebt of dat je het risico kan lopen om de rekeningen zelf te bepalen. Maargoed, dit geldt voor alle verzekeringen die men afsluit.

Kunstgebit valt onder de basisverzekering.

het kan gaan of om een kunstgebit, is groot deel basisverzekering idd, of om een verwijzing naar een centrum bijzondere tandheelkunde (vanwege de angst wellicht). dat valt idd soms (deels) onder de basisverzekering.

Behandelingen bij een kaakchirurg in een ziekenhuis vallen in de regel (ook) onder de basisverzekering.

Voor de lachgasverdoving die onder de basisverzekering valt geldt dat het eigen risico van toepassing is.
De tandartsbehandeling kan onder de aanvullende verzekering vallen (dit nakijken in de polis); maar dan geldt mss nog dat een door de zorgverzekeraar gecontracteerde tandartsenpraktijk die behandeling in principe moet doen. Dit moet dan ook in de polis staan. Als je een niet gecontracteerde tandarts kiest, dan betalen ze het "gangbare tarief" voor een dergelijke behandeling (dan krijg je niet alles vergoed als jouw tandarts duurder is).
De zorgverzekeraar zou wel moeten kunnen uitleggen waarom de tandheelkundige verrichtingen niet onder de aanvullende tandartsverzekering zijn geboekt.
Het zou kunnen helpen als de tandartsenpraktijk - na overleg met de zorgverzekeraar - er twee facturen van maakt, met het polisnummer van de lachgasbehandeling op de ene factuur en het (eventueel afwijkende) polisnummer van de tandartsverzekering op de factuur van de tandheelkundige behandeling ?
Als de lachgasverdoving minder is dan 885,-- dan zou je mss op die manier een deel terug kunnen krijgen.

Morganlefay schreef: ↑

10 dec 2021 16:48

Ik vind deze redenatie knap.
Zeker nooit tandartsnota's behandeld.

Zou pas echt knap zijn, als je zegt hoe het wel zit.
Onder de basisverzekering valt hooguit de verdoving, die zal goedkoper zijn dan 885,-
Vreemd dat dan wel het gehele eigen risico betaald moet worden

Morganlefay schreef: ↑

10 dec 2021 17:47

Omdat het plaatsen van een volledige gebitsprothese in een tandeloze kaak voor vergoeding van 75% van de kosten onder de basisverzekering valt waardoor het eigen risico in beeld komt.
Maar zolang Ts geen duidelijkheid verstrekt omtrent opbouw nota blijft het lastig om een goed antwoord te geven.

Heeft TS het dan over het plaatsen van een gebitsprothese?

Eigen risico is een oplichterij, sorry is niet netjes te zegen, maar is criminaliteit.
De gezondheidzorg in Nederland zou al lang moeten veranderd worden, mar hoe lang nog regering Rutte niet vervangen kan, is geen hoop meer, zij hebben andere prioriteiten en we blijven niets te kunnen doen

En dan heeft de vrouw van de Ts zelfs nog wel voor een extra eigen risico gekozen.

Wat onder de basisverzekering valt is bij wet bepaald. Dat is bij elke verzekeraar gelijk. https://www.zorginstituutnederland.nl/V ... ndzorg-zvw
Bij een basisverzekering kies je zelf voor de hoogte van het eigen risico.
Wat je in aanvullende verzekering vergoed krijgt, verschilt per verzekeraar.
Bij bijzondere ingrepen, zoals niet standaard verdoving zul je altijd vooraf moeten informeren wat het kost (offerte inclusief tandarts codes) en nagaan wat je bij je verzekering krijgt.
PS de Hema zorgverzekering valt gewoon onder Menzis. Als je daar inloggen kun je precies welke vergoeding bij welke code geld.
https://www.menzis.nl/zorg-en-vergoedin ... et-lachgas

Morganlefay schreef: ↑

10 dec 2021 16:48

HandigeHarrie schreef: ↑

10 dec 2021 16:01

Voor de lachgasverdoving die onder de basisverzekering valt geldt dat het eigen risico van toepassing is.
De tandartsbehandeling kan onder de aanvullende verzekering vallen (dit nakijken in de polis); maar dan geldt mss nog dat een door de zorgverzekeraar gecontracteerde tandartsenpraktijk die behandeling in principe moet doen. Dit moet dan ook in de polis staan. Als je een niet gecontracteerde tandarts kiest, dan betalen ze het "gangbare tarief" voor een dergelijke behandeling (dan krijg je niet alles vergoed als jouw tandarts duurder is).
De zorgverzekeraar zou wel moeten kunnen uitleggen waarom de tandheelkundige verrichtingen niet onder de aanvullende tandartsverzekering zijn geboekt.
Het zou kunnen helpen als de tandartsenpraktijk - na overleg met de zorgverzekeraar - er twee facturen van maakt, met het polisnummer van de lachgasbehandeling op de ene factuur en het (eventueel afwijkende) polisnummer van de tandartsverzekering op de factuur van de tandheelkundige behandeling ?
Als de lachgasverdoving minder is dan 885,-- dan zou je mss op die manier een deel terug kunnen krijgen.

Ik vind deze redenatie knap.
Zeker nooit tandartsnota's behandeld.

Bedankt voor het compliment.
De administratieve verwerking kan makkelijk fout gaan als de hele behandeling op één factuur staat, maar de verrichtingen onder twee verschillende verzekeringen thuishoren (basisverzekering resp. aanvullende tandartsverzekering).