Radar

De conclusie van het NSAID-onderzoek in kwestie is zéér voorbarig. Voor hetzelfde geld waren de mensen die NSAID's slikten gewoon in slechtere gezondheid dan diegene die ze niet slikten. Dat de grotere kans van de wel-slikkers op hartaandoeningen veroorzaakt werd door NSAIDs is met dit onderzoek dus niet aangetoond.

TROS Radar zou er goed aan doen dit te melden in hun volgende uitzending, want NSAIDs zijn effectievere pijnstillers dan paracetamol, en nu worden mensen alleen maar onterecht bang gemaakt, zonder dat er een goed alternatief is.

Frank Conijn, fysiotherapeut
Voormalig eindredacteur Physical Therapist's Literature Update

Tsja dat is de opzet van het programma hè. Op basis van halve waarheden paniek zaaien.

Met belangstelling heb ik naar jullie uitzending gekeken, jullie lieten deskundigen aan het woord m.n de hartspecialist uit Amerika gaf goed uitleg. Nog niet zolang geleden heb ik een programma gezien, ik weet alleen niet meer op welk net en bij welke omroep. Dit ging over gebruik van pijnstillers bij sporters, in dit programma over topspelers bij een Engelse voetbalvereniging, of eigenlijk over plotselinge hartstilstanden van 2 of 3 gezonde jonge mannen op het voetbalveld. Bij onderzoek bleek dat deze mannen behandeld werden voor een of andere blessure met pijnstillers uit de NAISD groep. Vermoedelijk wel een hoge dosis voor een goede pijnstilling om geen wedstrijd te hoeven missen. De intervieuwers van het programma wilde graag uitleg van de begeleidende sportarts, tevens was deze de arts die de medicatie had voorgeschreven. De arts weigerde uitleg, en wilde niet meewerken. Dit stemt tot nadenken. Misschien kunnen jullie dit programma in Hilversum zelf nog zien. Succes met jullie werk , hrt. groet Carla

Carla,

Voor hetzelfde geld waren er veel meer spelers overleden aan acuut hartfalen als ze geen NSAID's voorgeschreven hadden gekregen. Oftewel: misschien hebben NSAID's wel een beschermende werking, maar overleden de wel-slikkende spelers desondanks aan hartfalen.

Ik zeg niet dat dat zo is, maar of NSAID's de kans op hartziekten verhogen is alleen maar echt goed te onderzoeken middels een onderzoek waarbij een grote groep mensen ad random in twee (gelijke) helften wordt verdeeld, de ene helft een NSAID krijgt en de andere helft paracetamol of een placebo. Vervolgens ga je na een of meerdere bepaalde periode(s) kijken wie er hartziekten hebben gekregen en wie niet.

Dat soort onderzoek is veelvuldig en grondig gedaan, vóór het vrijgeven van NSAID's in de geneeskunde, en nogmaals vóór het vrijgeven voor zelfmedicatie ('over the counter'). Uit die onderzoeken is weinig tot niets verontrustends gebleken op het gebied van hart- en vaatziekten. Sterker nog, aspirine, een NSAID, heeft een bewezen gunstige werking op infarctueuze hart- en vaatziekten.

TROS Radar moet echt rechtficeren, want uit het Engelse onderzoek mogen geen conclusies getrokken worden, ondanks dat het in British Medical Journal gepubliceerd is.

Frank Conijn

Er werd in de uitzending vooral gewezen op een aantal bekende bijwerkingen, die al sinds jaar en dag door de farmaceutische industrie maar ook door volksgezondheid onder worden gemoffeld. Immers hoe kan het anders dat NSAID's OTC verkocht mogen worden?

Onlangs (7 april 2007) is in het NTVG(=Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde) een commentaar gepubliceerd op een aantal eerder elders gepubliceerde onderzoeken over deze materie. Dit commentaar is geschreven door Prof. Bijlsma, voor zover mij bekend de autoriteit op dit gebied in Nederland. Er word hier uitgebreid ingegaan op de cardiovasculaire (hart en vaat) risico's van NSAID's.
Afsluitend worden in dit commentaar een aantal aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk met betrekking tot het voorschrijven van deze middelen gedaan. Daarin worden een aantal overwegingen gemaakt die een niet-medicus NIET kan maken, dus ook geen Fysiotherapeut(@Frank Conijn).

Of Radar voor 100% correct is geweest wil niet beweren, maar er zijn duidelijke aanwijzingen die hun handelswijze legitimeren.

MVG Vincent

Beste Frank,

Het commentaar van prof. Bijlsma in NTVG ging onder andere over een Meta studie van 114 gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde klinische onderzoeken met totaal 116000 patienten.

Oja waarschijnlijk zijn zo goed als alle onderzoeken met NSAID's bij patieneten met Reumatoide artritis of arthrose gedaan, immers dit zijn de enige gereistreerde indicaties.

mvg Vincent

Vincent,

Ik heb het over onderzoekskundige principes gehad: wanneer is een onderzoeksmatige conclusie over een bijwerking van een middel gerechtvaardigd, oftewel: hoe zit het met de kwaliteit van het onderzoek? Als dan blijkt dat de onderzoeken in British Medical Journal (zoals vermeld op TROS Radar's website) en Circulation (het onderzoek van Gislason et al) nog niet eens aan de Cochrane-basiscriteria voldoen (geen van beiden was een gerandomiseerd interventie-onderzoek), en zowel het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen als eenzelfde Europees orgaan geen reden tot paniek zien, is er alle reden om TROS Radar's uitlatingen als op zijn best voorbarig te beschouwen.

Waar jouw agressie tegen fysiotherapeuten vandaan komt weet ik niet, maar je betreffende deelcommentaar raakt kant noch wal. Ik heb nergens gesuggereerd dat mensen NSAID's anders zouden moeten gebruiken dan volgens de bijsluitervoorschriften c.q. de voorschriften van de arts. Ben je misschien een arts die nerveus wordt omdat een groot deel van de tegenwoordig afstuderende epidemiologen van origine fysiotherapeuten zijn en dat fysiotherapeuten zich gaan bewegen op het epidemiologische vlak? Over regentenmentaliteit gesproken!

Dat bekende bijwerkingen van NSAID's onder het tapijt worden geveegd door de farmaceutische industrie en het ministerie van VWS is onzin: de bijsluiters en verplichte instructies zijn overduidelijk ingeval van maag-, lever- en nieraandoeningen: dan NIET gebruiken. En in augustus komen er volgens de uitzending nieuwe bijsluiters, die waarschuwen voor hoge doseringen (2400 mg/dag of meer bij ibuprofen) en langdurig gebruik, door mensen met hartvaataandoeningen. (Ik gok dat Bijlsma's review daar ook op neer komt.) En eigenlijk is het alleen maar nodig om het Repertorium der Geneesmiddelen daarop aan te passen, want de ibuprofendosering voor zelfmedicatie is maximaal 1600 mg/dag, niet langer dan twee weken.

Tot slot, er van uitgaande dat bijsluiters slechts die indicaties mogen vermelden die geregistreerd zijn voor zelfmedicatie, kan ik me niet voorstellen dat de onderzoeken naar bijwerkingen alleen bij patiënten met rheuma en artrose gedaan zouden zijn. Bovendien suggereer je met dat deelcommentaar dat de bijwerkingen bij mensen zonder rheuma en artrose ernstiger zouden zijn dan bij mensen met. Dat is op zijn best speculatief.

De argumenten in acht nemende, vind ik dat de conclusie blijft staan: wat TROS Radar hier doet is verre van grondige journalistiek. Men maakt mensen onnodig bang, en een rectificatie is op zijn plaats. Dit zeg ik zonder enige connectie te hebben met de farmaceutische industrie of met een der genoemde organen (behalve misschien in de nabije toekomst de met Cochrane organisatie, maar dat heeft niets te maken met farmacie of met de andere organen).

Frank Conijn

Met de woorden: "nu worden mensen alleen maar onterecht bang gemaakt, zonder dat er een goed alternatief is" worden 'mensen' in een hoek gezet als een kudde schapen die je vooral niet mag laten schrikken.
Het wordt juist tijd dat mensen zelf gaan nadenken en niet meer symptomen laten bestrijden door de dokter. Tot mijn grote plezier merk ik dat steeds meer mensen die mening hebben en zich niet neerleegen bij wat er door de dokter voorgeschoteld wordt. Natuurlijk blijven er mensen krampachtig vasthouden aan het belang van medicijnen, maar als je dat je hele leven wijsgemaakt is, weet je niet beter.
Het wordt tijd voor complementaire geneeskunde in plaats van de eenzijdige kijk van de reguliere geneeskunde. Daarin wordt ook nog altijd voortborduurd op de vergissing van Descartes, dat lichaam en geest apart behandeld dienen te worden.
Verder is het goed om te zien dat nu ook cardiologen en huisartsen ook protesteren tegen de pillen, dat wordt gelukkig beter geaccepteerd dan vanuit de alternatieve hoek.
Zelf ben ik blij dat ik genezen ben en geen enkele pil meer nodig heb en zal hebben, het leven is heerlijk!

mvg, Sonia

PS: de volledige tekst van de 2007-richtlijn van de American Heart Association luidt heel anders dan TROS Radar suggereert. Hier de letterlijke tekst van de samenvatting (schuinprint FC):

<>
Current evidence indicates that selective COX-2 inhibitors have important adverse cardiovascular effects that include increased risk for myocardial infarction, stroke, heart failure, and hypertension. The risk for these adverse effects is likely greatest in patients with a prior history of or at high risk for cardiovascular disease. In these patients, use of COX-2 inhibitors for pain relief should be limited to patients for whom there are no appropriate alternatives, and then, only in the lowest dose and for the shortest duration necessary. More long-term data are needed to fully evaluate the extent to which these important adverse cardiovascular effects may be offset by other beneficial effects of these medications. More data are also needed on the cardiovascular safety of conventional NSAIDs. Until such data are available, the use of any COX inhibitor, including over-the-counter NSAIDs, for long periods of time should only be considered in consultation with a physician.
</>

De actie van de CtBG qua nieuwe bijsluiters komt hiermee goed overeen.

FC

Huh?? Agressie jegens fysiotherapeuten? Geenszins. Maar schoenmaker blijf bij je leest.

De onderzoeken (meerdere ) waar Bijlsma commentaar op geeft in NTVG zijn gepubliceerd in JAMA, het zijn meta studies die nooit voor een registratie dossier zullen worden gebruikt. Ze geven aanwijzingen om aan te zetten tot specifiek onderzoek dat vervolgens volledig op eigen initiatief van onderzoekers zal moeten worden gestart en gefinacierd, immers de farmaceutische industrie heeft hieraan geen enkel belang.

Overigens de aanpassing van de bijsluiter gebeurt in overleg met de farmaceutische industrie, daar wordt zwaar over onderhandelt. Ik hoef je niet te vertellen dat de industrie zich tot het uiterste zal verzetten tegen een wat vervelendere bijsluiter.


De onderzoeken die Bijlsma becommentariert beschrijven normale doseringen niet extreem hoge. Het is met NSAID's namelijk zo dat de ernstigste bijwerkingen met vrijwel evengrote kans voorkomen bij de laagste dosering en bij het eerste gebruik. Dus als iemand voor de eerste keer een NSAID gebruikt in de laagste dosering voor een hoofdpijn kan hij evengoed met een maagbloeding in het ziekenhuis belanden als een reuma patient die al jaren dagelijs NSAID's gebruikt.

De bijsluiter is een voor de patient leesbaar document afgeleid van de zgn. 1B tekst waarin alle belangrijke gegevens van een bepaald medicijn zijn opgenomen. Daarin staat na naam en toenaam van het product de geregistreerde indicatie(s), die staan vervolgens ook in de bijsluiter, zelfmedicatie heeft hiermee NIETS te maken.

Volgens mij heeft Radar bijzonder interessante thematiek aangeboord, ze zijn begonnen met de cholesterol verlagers, nu zijn de NSAID's aan de beurt. De research zou wel wat beter kunnen. Maar waar het om gaat is dat de informatie voorziening richting consument moet verbeteren, ook in de gezondheidszorg.

Vincent,

Schuingedrukt mijn commentaar.

Huh?? Agressie jegens fysiotherapeuten? Geenszins. Maar schoenmaker blijf bij je leest.

FC: Dat doe ik ook. Ten eerste omdat ik nergens heb gesuggereerd dat mensen 'over the counter'-NSAID's (COX-1-remmers) anders zouden moeten gebruiken dan volgens de bijsluiter c.q. voorschriften van de behandelend arts. (Heb je moeite met lezen? Dit argument heb ik al opgevoerd.) Ten tweede omdat ik me al jaren beroepsmatig met (de kwaliteit van) wetenschappelijk onderzoek bezig houd. Dat is inclusief de voor fysiotherapeuten relevante ontwikkelingen op het geneesmiddelenvlak. Je uithaal is dus geheel misplaatst, en getuigt van acollegiaal protectionisme.

De onderzoeken (meerdere ) waar Bijlsma commentaar op geeft in NTVG zijn gepubliceerd in JAMA, het zijn meta studies die nooit voor een registratie dossier zullen worden gebruikt. Ze geven aanwijzingen om aan te zetten tot specifiek onderzoek dat vervolgens volledig op eigen initiatief van onderzoekers zal moeten worden gestart en gefinacierd, immers de farmaceutische industrie heeft hieraan geen enkel belang.

FC: Meta-analyses worden nooit gebruikt voor registratiedossiers? Mits die meta-analyses volgens de regels der kunst zijn gedaan: juist wel! En als een geneesmiddel vrijgegeven wil worden voor zelfmedicatie, moeten er bepaalde (interventie)onderzoeken zijn gedaan. Dat is dus bepaald niet "volledig op eigen initiatief van [de farmaceutische industrie]".

Overigens de aanpassing van de bijsluiter gebeurt in overleg met de farmaceutische industrie, daar wordt zwaar over onderhandelt. Ik hoef je niet te vertellen dat de industrie zich tot het uiterste zal verzetten tegen een wat vervelendere bijsluiter.

FC: Daar is de farmaceutische industrie dan niet bepaald succesvol in, want ook bijwerkingen die slechts in 1 op 100.000 gevallen vóórkomen worden al jaar en dag gemeld in de bijsluiters. Bovendien geloof ik niet dat het een koehandel is. De overheid heeft immers de bijkans absolute macht om geneesmiddelen de 'over the counter'-status te weigeren. En dus om eenzijdig eisen te stellen aan bijsluiters.


De onderzoeken die Bijlsma becommentariert beschrijven normale doseringen niet extreem hoge. Het is met NSAID's namelijk zo dat de ernstigste bijwerkingen met vrijwel evengrote kans voorkomen bij de laagste dosering en bij het eerste gebruik. Dus als iemand voor de eerste keer een NSAID gebruikt in de laagste dosering voor een hoofdpijn kan hij evengoed met een maagbloeding in het ziekenhuis belanden als een reuma patient die al jaren dagelijs NSAID's gebruikt.

FC: Jouw stelling wordt niet ondersteund door de 2007-richtlijn van de American Heart Association inzake NSAID's (zie een vorig bericht). Die heeft het heel duidelijk over langdurig/hooggedoseerd gebruik als potentieel gevaarlijk. En de samenvatting van Bijlsma's artikel, hier te lezen spreekt ook niet van gevaren indien men zich houdt aan de zelfmedicatievoorschriften. Eén van de voorschriften is dat mensen met maagproblemen géén NSAID's moeten gebruiken. Sterker nog, Bijlsma staat zelfs toe dat mensen met maagklachtenrisico's wél behandeld worden met NSAID's, indien de arts gelijktijdig een maagzuurremmer (protonpompremmer) voorschrijft!

De bijsluiter is een voor de patient leesbaar document afgeleid van de zgn. 1B tekst waarin alle belangrijke gegevens van een bepaald medicijn zijn opgenomen. Daarin staat na naam en toenaam van het product de geregistreerde indicatie(s), die staan vervolgens ook in de bijsluiter, zelfmedicatie heeft hiermee NIETS te maken.

FC: Je spreekt jezelf tegen: eerst zeg je dat alleen rheuma en artrose geregistreerde indicaties zijn voor NSAID's. Nu zeg je dat indicaties die vermeld staan op de bijsluiter (en dat zijn er heel veel) daar alleen op kunnen staan als ze eerst in de 1B-tekst opgenomen waren, die alleen geregistreerde indicaties bevat.

Volgens mij heeft Radar bijzonder interessante thematiek aangeboord, ze zijn begonnen met de cholesterol verlagers, nu zijn de NSAID's aan de beurt. De research zou wel wat beter kunnen. Maar waar het om gaat is dat de informatie voorziening richting consument moet verbeteren, ook in de gezondheidszorg.

FC: Volgens mij levert TROS Radar -- als het gaat om medische onderwerpen -- journalistiek amateurwerk af. En daar ben ik niet de enige in: de uitzending over de gevaren van cholesterolverlagers is door Kassa! (als ik me niet vergis) impliciet ook als zodanig bestempeld. Dat is nogal wat, als je journalistieke collega's publiekelijk zo over je oordelen! Wat de medisch redacteur van TROS Radar (ben jij dat soms?) kennelijk niet weet is dat er hele duidelijke gradaties zijn in de sterkte van medisch-wetenschappelijk bewijs. Observationele of epidemiologische onderzoeken worden daarin heel duidelijk 'overruled' door gerandomiseerd interventieonderzoek (zelfmedicatie toepassen = interventie), zeker als die interventieonderzoeken hoog scoren op de kwaliteitsbeoordeling. (Ja, interventieonderzoeken zijn er dus ook in verschillende kwaliteiten. Daar hou ik me mee bezig. Hou het American Journal of Epidemiology maar in de gaten.)

Frank Conijn

Waar het om gaat is dat de bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van een bepaald medicijn, vaak ernstiger zijn dan algemeen aangenomen. Dat deze bijwerkingen meesteal niet worden gemeld en niet in verband worden gebracht met bepaalde medicijnen. Dit geeft een ietwat vertekent beeld van de werkelijkheid.

Het gaat Radar erom (denk ik) consumenten bewust te maken van de ernst van medicijngebruik. Het is prima dat ze hiervoor NSAID's gebruiken.

In de volksmond hoor ik regelmatig mensen praten over het nemen van een ""aspirientje" , ze bedoelen meestal paracetamol. Consumenten moeten geinformeerd worden en beweust gemaakt worden van dit soort misvattingen.

gr Vincent

NSAID hebben meer bijwerkingen dan paracetamol en horen daarom niet in de vrije verkoop thuis.Voor vele kwalen helpt paracetamol net zo goed .
Er zijn echter ook mensen die zeer veel baat hebben bij NSAID , daar is het altijd een afwegen van de baat tegenover de mogelijke schade door de bijwerkingen.
Medicijnen slikken is altijd een keuze tussen twee kwaden. Dat wordt in de RADAR uitzendingen noagal eens vergeten. Je slikt geen medicijnen voor je lol.

Mijn baas, een huisarts, was helemaal in zijn nopjes met deze radar uitzending. Hij pleit ook voor een verbod op de vrije verkoop van deze medicijnen. HIj vindt ook alleen op recept! omdat ze , in combinatie met andere medicijnen en kwalen van mensen, best heel veel kwaad kunnen.
Dus slikken van deze groep medicijnen alleen op advies van de huisarts, is voor iedereen het veiligste.
Wij hebben best vaak patienten die vragen om een pijnstiller voor rugpijn, kiespijn etc waarvoor ibuprofen (kies)en diclofenac (rug)bijvoorbeeld goede medicijnen zijn tegen deze pijnen maar zodar ik ze bij deze patienten aanklik gaan de alarmbellen van de computer rinkelen. Dit alarm geeft een gevaar met andere medicijngebruik aan, ook bij de apotheek is dit bekend.
Stel dat deze mensen die medicijnen gewoon bij de supermarkt gaan halen dan zijn ze toch redelijk in gevaar...zonder dat ze t weten.
Eigenlijk gewoon een belachelijke situatie, een paar jaar geleden kon je deze medicijnen niet in vrije verkoop verkrijgen en nu wel, waarom eigenlijk? Welke zot heeft dat toegestaan?
Ik ben er van geschrokken, dat van die werkingen wist ik wel en van de contra-indicaties maar dat mensen zomaar in gevaar kunnen zijn doordat ze niet weten dat als ze ze in het karretje van de supermarkt gooien dat vind ik zorgelijk.

De lezer oordele of Vincent iemand is die niet kijkt naar argumenten, maar gewoon zijn eigen standpunt blijft herhalen.

Wat mij betreft heb je jezelf ongeloofwaardig gemaakt, Vincent.

Frank Conijn

Hallo

Mijn vriend 48 jaar is overleden na een hartinfarct en toen hartstilstand
en hij slikte ibuprofen,met verbazing volg ik dan ook nu deze discussie!

Alwine

@frank

Als jij dat denkt, prima.

Blijf bij de materie en ga het niet op de persoon spelen.

de groeten Vincent

Alwine,

Dat is heel erg, op zo'n jonge leeftijd. Maar het zegt niets over de invloed van ibuprofen op hartvaatziekten. Je mag namelijk met hetzelfde (on)recht stellen dat je vriend misschien wel nog jonger overleden was aan een hartinfarct als hij niet af en toe ibuprofen had geslikt (ibuprofen heeft een bloedstollingsremmende (bij)werking, wat de kans op hartinfarcten zou kunnen verkleinen).

De werkelijke invloed, en dat is de kern van mijn betoog, is alleen maar betrouwbaar te onderzoeken door een (liefst zeer grote) groep mensen te nemen, die te verdelen in twee gelijke groepen, en de ene groep de opdracht te geven bij pijn pil A te nemen en de andere groep pil B. Waarbij een van de twee ibuprofen is en de andere paracetamol of een placebo.

Vervolgens ga je na verloop van tijd kijken wie er hartvaatziekten ontwikkeld hebben en wie niet. Dit heet in onderzoekskundige termen een gerandomiseerd interventieonderzoek. Dat soort onderzoeken zijn er veel gedaan naar NSAID's, en daaruit is niet gebleken dat NSAID's een slechte invloed hebben op hartvaatcondities. In ieder geval niet als men zich aan de bijsluitervoorschriften houdt.

Wat TROS Radar doet, en dat deed het ook in de uitzending over cholesterolverlagers, is observationeel/epidemiologisch bewijs aandragen dat dat wel zo zou zijn. Maar het bewijs verkregen uit observationele en epidemiologische onderzoeken is lang niet zo sterk als dat uit gerandomiseerd interventieonderzoek. Het eerste levert in de meeste gevallen hooguit aanwijzingen op, die vervolgens gecontroleerd moeten worden middels gerandomiseerd interventieonderzoek.

Groet,
Frank Conijn

Beste Frank.....

Het lijkt wel of ik verhalen zit te lezen van iemand die maar blijft volhouden dat roken niet ongezond is omdat z'n opa er ook 95 mee geworden is!
Medicijnen genezen niet, ze onderdukken symptomen. Het werkelijke probleem blijft bestaan en komt later weer tot uiting zolang je je lichaam blijft negeren.
Medicijnen staan in de top tien van doodsoorzaken (4 dacht ik) en het is heel goed mogelijk dat de vriend van Alwine aan pijnstillers is overleden. Laat dat dan voor haar een reden zijn om ze niet te gebruiken in plaats van uit alle macht ontkennen dat het mogelijk is.

In de uitzending van Radar was een cardioloog en een huisarts te zien die nadrukkelijk vertelden dat het niet ging om hoge doseringen. Elke pil kan je laatste zijn. En dat werd niet gezegd om mensen bang te maken, maar juist om mensen bewust te maken.

@sonique

goed gezegd.