[ archief ] Eigen risico 2013 voor behandeling feitelijk gestart in 2014

[Prontino]

Het volgende is mij overkomen. Vorig jaar heb ik een therapeutisch traject gevolgd bij een zorgverlener in Amsterdam (zelf ben ik woonachtig in Den Haag) waardoor ik reiskosten heb moeten maken. Volgens de procedure heb ik bij AGIS, waar ik vorig jaar verzekerd was, een vervoersverklaring gekregen om mijn kilometers te mogen declareren.

Ook heb ik begin vorig jaar (2014) mijn polis laten aanpassen met een verplicht eigen risico van € 360,-. Afgelopen week kreeg ik een eindafrekening van AGIS nadat ik mijn declaratie had ingediend. Op basis van de gerede kilometers heb ik recht op een vergoeding van € 1472,60, maar dit bedrag is in mindering gebracht met € 819,75 waardoor resteert een vergoeding van € 652,85.

Ik heb navraag gedaan bij AGIS die me vertelde dat het bedrag van € 819,75 betrekking heeft op mijn vrijwillig eigen risico van € 500,- en mijn verplicht eigen risico van € 360,- over 2013 !!!

Volgens AGIS is de behandeling bij mijn zorgverlener gestart in december 2013. Hier begrijp ik niets van want in december 2013 heb ik slechts één telefonisch oriënterend gesprek gevoerd van 15 minuten (waarbij stond dat dit gesprek kosteloos was) met de zorgverlener en me vervolgens ingeschreven. Meer niet. De feitelijk intake en behandeling is pas begonnen in 2014. AGIS zegt dat de zorgverlener dit gesprek gedeclareerd heeft bij AGIS waardoor volgens hun de behandeling is gestart in 2013 (Blijkbaar worden alle kosten van een traject/behandeling verhaald op de startdatum. Te bizar voor woorden.

U zult begrijpen dat ik deze gang van zaken heel onbevredigend vind omdat het feitelijk onjuist is wat er gebeurt (de feitelijke intake en behandeling zijn pas in 2014 begonnen en de reiskosten zijn pas in 2014 gemaakt). Ik voel me nu min of meer de dupe van een situatie die ik niet heb veroorzaakt waardoor ik circa € 800 aan reiskosten misloop.

[rozemarijntje]

Helaas u heeft contact gehad met een zorginstelling in 2013 dus...is gewoon rechtmatig..
ja,het is balen....nu lees ik mathilde nogeven...die spit altijd alles wel uit( serieus)
oke u hd contact in 2013,maar dan toch nog geen vervoerskosten?
Zit er geen limiet aan wat je kan vorderen..en wat je tekort komt bij belasting teruggave opgeven,dat mag ook!!!!

Maar bedoel je nu eigenvervoers kosten toch? Of ziekevervoer daar heb je echt volgens mij met psychische klachten bijna geen recht op...
Je moet echt doodziek zienwil je dat nog krijgen...( niet altijd ee eens hoor,maar ja verzin het ook niet)

Maar de km vergoeding ,stel wat je tekort komt mag je belasting opgeven..onder bijzonder ziektekosten

[Mathilde D.]

De basisverzekering kent maar enige indicaties voor vergoeding van zittend ziekenvervoer:

19.2 Zittend ziekenvervoer
U heeft aanspraak op :
a zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse),
(meerpersoons) taxivervoer of een kilometervergoeding van € 0,31 per kilometer bij vervoer per eigen auto. De aanspraak geldt voor verzekerden die:
• nierdialyse ondergaan;
• oncologische behandelingen met radio- of chemotherapie
ondergaan;
• visueel gehandicapt zijn en zich zonder begeleiding niet
kunnen verplaatsen;
• rolstoelafhankelijk zijn.
b vervoer van een begeleider als begeleiding noodzakelijk is, of bij begeleiding van verzekerden tot 16 jaa

Dus als u hieraan niet voldoet, heeft u helemaal geen recht op vergoeding door de basisverzekering. Op basis van een aanvullende verzekering is het misschien wel mogelijk. Kijkt u nog eens de tekst van uw vervoersverklaring na. Staat daar dat dit vervoer op grond van de basisverzekering is?

Als het klopt dat het vergoed wordt op de basisverzekering: Als u zeker weet dat in december 2013 maar heel kort telefonisch contact heeft gehad, kunt u de startdatum, mocht dat toch nog van belang zijn, betwisten. Want ik denk dat een behandeling niet gestart mag worden via de telefoon, op basis van een gratis gesprek. ( betwisten dmv gesprek bij zorginstelling).

Verder twijfel ik er ook aan dat vervoerskosten op de datum van de behandeling drukken. Vervoerskosten moeten volgens mij gewoon drukken op het jaar dat ze gemaakt zijn. Als je bijvoorbeeld een taxi zou hebben ge ruikt, dan telt volgens mij toch de datum van de factuur van de taxi? Dan zou het toch raar zijn om de kosten te laten drukken op de datum van de start van de medische behandeling? Bij de zorgverzekering geldt altijd de factuurdatum, en de factuur van de autokosten ligt in een ander jaar.

Conclusie: ik denk dat de zorgverzekeraar fout zit ( op verschillende punten).

[Prontino]

Dank voor jullie reacties.

Het betreft een psychotherapeutische behandeling waarvoor AGIS een vervoersverklaring heeft afgegeven. Ik heb inmiddels een mailbericht gestuurd naar mijn zorgverlener en de situatie voorgelegd. Deze is verantwoordelijk voor de situatie die is ontstaan. Los van het feit dat er mijns inziens ten onrechte is gedeclareerd. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden dan richt ik me opnieuw tot AGIS waarin ik zal uitleggen dat het eerste gesprek met de zorgverlener een vrijblijvend, kosteloos gesprek was waarvoor niet gedeclareerd had kunnen waardoor ook geen sprake kan zijn van een feitelijke start van de behandeling.

[Mathilde D.]

Nog een aanvulling: als Agis een vervoersverklaring heeft afgegegeven , MOET dat dus op basis van de aanvullende verzekering zijn. In dat geval heb je niet te maken met Eigen Risico.
Mijn vraag is dus: welke aanvullende verzekering had u bij Agis? Dan kan ik nakijken waarop u recht had wat berreft vervoerskosten. Dat zou voor u voordelig zijn, want dan kost het in ieder geval geen eigen risico.

[zorgkenner66]

Als ik het zo lees ligt de fout niet bij de zorgverzekeraar. Je hebt waarschijnlijk een machtiging gekregen voor vervoer door de hardheidsclausule. De hardheidsclausule gaat in werking wanneer iemand veel kilometers moet maken in een bepaalde periode. De vergoeding vindt plaats vanuit de basisverzekering en wordt terecht met je eigen risico verrekend.

Je kan in discussie met de zorgverlener of de start van het DBC-traject klopt.