[ archief ] Fraude door tandarts en hoe opgelost ...

[Frederik99]

Toevallig kwam dit vandaag in het nieuws dat er zomaar wat facturen worden uitgeschreven in de gezondheidszorg omdat deze facturen niet meer zichtbaar zijn voor de patiënten, eigenlijk wel te raden dat dit gebeurd. Ikzelf ontvang ook maar 1x per jaar een opgave van het ziekenhuis en kan ook niet zien waaraan dat besteed is. Dit lokt gewoon fraude uit.

Zo ook bij een kennis bij mij. Zijn rekening was bij de tandarts voor implantaten maar liefst 600 Euro meer dan de offerte, de kaakchirurg hield zich wel netjes aan de offerte.

Zo kreeg mijn kennis van de verzekering te horen dat deze i.p.v. 250 nu 850 Euro bij moest betalen, de rest was voor de verzekering zelf.

Dus eiste mijn kennis de factuur van de verzekering om te bezien waar dat verschil van 600 Euro uit bestond, het was alles bij elkaar maar hooguit 3 kwartier werk. Telefonisch werd medegedeeld dat het kwam door extra complicaties terwijl die er niet waren. Mijn kennis kon geen factuur van de verzekering ontvangen daar dit niet de gewoonte is, die moest van de tandarts komen, bovendien was de tandarts al door de verzekering betaald. En die weigerde (vanzelfsprekend) een factuur te sturen.

Daarop hielp de verzekering door mede te delen dat mijn kennis de tandarts een brief moest schrijven en een factuur eiste daar er anders een klacht bij de NMT werd ingediend. Binnen een paar uur werd de factuur zelfs met 700 Euro verlaagd, en de tandarts betaalde het verschilbedrag terug aan de verzekering, dit alles onder het mom dat er een fout was gemaakt. Mmmm... dus een andere tandarts weer gaan zoeken ..

Persoonlijk vind ik het fout dat facturen niet meer zoals voorheen ook bij patiënten terecht komen, want die kunnen beoordelen dat het klopt min of meer ..

[vroem]

Jammer , toch weer een rotte appel, tenminste..verhaal uit 2e hand en geen weerwoord tandarts..
Maar oed
1 wanneer alle patiënten in de zorg, gaat natuurlijk niet alleen om mondzorg, zelf de rekeingen moeten verwerken, dus zorgen voor betalingen, en de zorgverzekeraars alles individueel moeten afhandelen, nemen de administratiekosten fors toe.
2. Wanneer dit zo gedaan gaat worden neemt ook het aantal mensen met ( forse) betalingsproblemen toe, zijn uiteindelijk alleen de incassobureaus winnaar van.

Wanneer de zorgverzekeraars gewoon inzicht bieden in wat door wie wanneer en waarvoor gedeclareerd is kan iedereen of online of op papier makkelijk controleren of de declaraties kloppen met prijsopgaven etc.

Overigens mag best afgeweken worden van begroting, mits het of beperkt blijft tot een redelijk percentage, of het tijdens behandeling gecommuniceerd wordt waarom dat is. Een tegenvaller bij behandeling moet altijd gecommuniceerd worden ook al zijn er geen extra of slechts beperkte kosten aan verbonden, dat staat los van het kostenaspect.
Het kan bv zijn dat techniekkosten tegenvallen door dat er iets anders moet. En dat is ook niet altijd te voorzien, de tandarts is ook maar afhankelijk van wat de technieker aan nota stuurt.
Er wordt met bedragen geschermd, maar ik ben wel heel erg benieuwd wat de totale begroting voor behandeling was. Als dat bv 6000 euro was , is het ook nog iets anders dan wanneer dat 1500 was.

Ook vraag ik mij af of de begroting niet van wellicht vorig jaar was, implantaatbehandelingen zijn langdurig tenslotte, en of de begroting aangepast is naar de tarieven en odes van 2013.
De meeste collegae die ik spreek en ikzelf ook lopen met de tarieven 2013 aan tegen de situatie dat het omgezet naar de tarieven van 2013 vaker wel dan niet ( fors) duurder is dan in 2012...

[Frederik99]

Bedankt voor het antwoord.

Wel een zeer goede kennis en het verhaal nog eens goed geverifieerd voordat ik het hier vermeldde. Ik weet dat door emoties zaken onjuist verteld kunnen worden.

Ik probeer natuurlijk zoveel mogelijk niemand te beschadigen (ik ben geen rechter) en ben voorzichtig met gegevens, maar bedragen kan ik nu wel noemen.

Tandarts had een offerte van 1200 Euro afgegeven in maart 2013 (verzekering vergoed 1000 Euro), kaakchirurg voor 1250 ook in maart 2013. Mijn kennis moest kaakchirurg volledig betalen, heeft het ook niet breed vanwege de crisis maar ja tanden zijn belangrijk. Uiteindelijk werd rekening tandarts 1800 (OFFERTE was 1200), n.a.v. extra complicaties vermeldde de factuur bij de verzekeringsmaatschappij. In ieder geval konden dit geen complicaties van de tandarts zelf zijn, hooguit dan mogelijk, misschien, etc., bij de technicus. Maar de eindrekening was geen 1200 maar nu 1150. Tja ...

Mijn standpunt is niet dat facturen door klanten betaald moeten worden zoals voorheen, nog steeds door verzekeringsmaatschappijen, maar de klanten moeten wel de facturen ontvangen. In het digitale tijdperk zou dit ook via de email kunnen gaan terwijl mogelijk de declaratie via de post gaat, maar zou ook digitaal kunnen. Kost inderdaad allemaal meer tijd, verzekeraars zullen meer klachten krijgen, maar je moet toch iets controleerbaar maken. Of anders bijv. een login bij een verzekeraar dat klanten alles zelfstandig kunnen bekijken wanneer ze willen, dan hoeven daar geen extra emails meer voor gestuurd te worden.

Het moet niet zo zijn dat geleidelijk aan de top van de maatschappij geheel op de onderlaag gaat leven, door prijzen op te drijven, fraude etc. zolang zij er maar niet op achteruit gaan. En de huidige generatie is een gemakkelijke prooi (geef ze een koning en dit machtsspelletje kan voorlopig rustig doorgaan).

Toevallig heeft een andere kennis van mij weer veel te hoge (onjuiste) kosten voor medicijnen gekregen (is al jaren nagenoeg hetzelfde) en moet dat weer uitgezocht worden, want er zijn weer geen facturen ter inzage ... zal ik nog over berichten ...

[vroem]

Ik weet niet bij welke maatschappij uw kennis verzekerd is maar veel verzekeraars geven al lang online overzicht. Op navraag is een tandarts verpliht gewoon een kopie nota en ook kopie nota tandtechniek af te geven . Een tandarts die zegt dat hij dat niet kan die liegt, keihard.
Ik ken de meest gebruikte softwareprgrammas an daar is het een paar drukken op de knop, net zoveel moeite als het gekost heeft de declaratie bij de verzekeraar te krijgen
Ik weet niet waar het verhaal over complicatoes vandaan komt, maar een tandartsprogramma stuurt alleen de gebruikte code, eventuele techniekkosten, zaken als geb datum, bsn , datum behandeling en verder niets, gaat digitaal. Losse tekst toevoegen kan niet. Los daarvan hoeft en mag zelfs er naar een verzekeraar geen zaken als info over complicaties doorgegeven te worden , dat is medische informatie namelijk. De patient dient dat in een voorkomend geval uiteraard wel verteld te worden...

[vroem]

Overigens dat verzekeraars meer klachten of vragen over nota's krijgen boeit echt niet want controle daarop hoort bij hun taak. Evenzo vaak zijn het overigens verzekeraars zelf die fouten maken bij verwerking. Ik maak dat bij mijn eigen verzekeraars inmiddels bij 1 op de 3 declaraties die ik doe mee. Privé bedoel ik dan. Ook bij verwerking van en controle op mijn zakelijke declaraties gaat best wel eens wat mis . Met name de wijze en moment waarop zij de controles doen deugt van geen kanten.dat moet en kan ook echt beter en ook sneller. Soms komen ze pas 3 jaar na indienen nota ergens mee, wat in de meeste gevallen ook nog eens niet klopt. Maar probeer het dan maar weer recht te zetten.

[vroem]

Welke verzekeraar is het trouwens?

[Frederik99]

De verzekeringsmaatschappij is IZZ en die hebben nog geen inlog voor nota's etc., wel algemene gegevens. Maar deze declaratie is thans in onderzoek bij de maatschappij.

Ik heb nu inderdaad gezien dat ikzelf bij ZilverenKruis ook nota's kan inzien. Medicijnen en tandarts zijn uitgesplitst maar een ziekenhuis bijv. declareert een bedrag over een heel voorgaand jaar zonder uitsplitsing, heel fraude gevoelig dus (ook met inlog dus). Ook viel me op dat een tandartsbehandeling exact alles beschreef, maar een bepaald punt 2 weken later nogmaals declareerde (het is maar klein maar ook ga ik dit uitzoeken). Gevoelsmatig denk ik dat er op deze manier gemakkelijk veel te veel wordt gedeclareerd, het is toch menseigen als er de mogelijkheid is, dit ook te doen.

Dan het tweede geval met medicijnen gaat iets langzamer. Per email nagenoeg geen info verkregen. Telefonisch dikwijls onbereikbaar (een lange wachtrij bij VGZ), laatste keer na 30 minuten opgegeven. De kennis heeft nog geen DigiD dus aangevraagd want dan kun je via een login ook info bekijken.
Mocht dit ook niet kloppen (wat ik sterk vermoed) dan kun je nagaan hoeveel geld er te veel wordt gedeclareerd op jaarbasis! Dan kun je wel denken och het is toch boven mijn eigen risico, maar de premies stijgen wel daardoor ... en bovendien oneerlijk verdiend ..

[vroem]

ik snap niet daar waar de verplichting tot controle bij de verzekeraars ligt velen al niet veel langer geleden dit soort overzichten hadden... wat is makkelijker dan de patiënt zelf een rol te geven daarin, die was er immers bij...
erg dom van de HH verzekeraars, waarmee zij zich eigenlijk diskwalificeren als goed controleur.
en aantonen dat de rol van marktmeester (waarmee er dus geen marktwerking mogelijk is, dat terzijde) niet aan hen besteed is. Nu moet alleen de politiek dat nog een keer gaan her en erkennen.

[GJvdZ]

Maar hoeveel mensen zullen de moeite nemen om de details te bekijken als de verzekeraar toch wel betaald? Pas als het eigen risico in beeld komt zullen (een deel van) de verzekerden iets controleren.

[vroem]

kan, mag, moet niet etc. maar dan ook niet zeuren over hoogte zorgkosten...
ik denk dat het mensen wel opvalt als er voor 5 min oorsmeer weghalen een declaratie komt van 1000,-.
maar als men daar dan geen werk van maakt moet men bij de borreltafel ook de mond houden dat de zorg zo duur is want daar werkt men dan wel zelf aan mee...
Overigens is het wel zo dat de verzekering zo af en toe best steekproefsgewijs zou mogen navragen wat men denkt van de ingediende declaraties (controle hoort tot hun takenpakket immers) , of dat de patiënt een periode krijgt om bezwaar te maken bij verzekering voordat deze tot uitbetaling overgaat, ik noem maar iets. een actiever controlesysteem dus.

[ruud_a]

Maar hoeveel mensen zullen de moeite nemen om de details te bekijken als de verzekeraar toch wel betaald? Pas als het eigen risico in beeld komt zullen (een deel van) de verzekerden iets controleren.

als verzekerden een declaratie kunnen controleren, wordt het risico voor een frauderende arts opeens wel erg groot
waarschjinlijk zal men dan niet snel tot fraude overgaan, want dat zou uiteindelijk tot schorsing, en/of strafrechterlijke vervolging kunnen leiden
en dan is dat mooie inkomen opeens geheel verdwenen

[Frederik99]

Eindelijk kan ik het antwoord op al mijn punten geven om dit onderwerp (titel) volledig te maken.

1) Fraude tandarts nog in onderzoek, daar zal persoonlijk niets meer over vernomen worden denk ik, is tussen maatschappij en tandarts. Wel hoor ik van veel mensen om mij heen dat steeds vaker een tandartsrekening met zo'n 1000 Euro verhoogd wordt zomaar, maar goed die reageren daar nu beter op dankzij dit verhaal. Mijn kennis is er zelfs op vooruit gegaan door dit fraudeverhaal. Want de eerste keer had zij de kaakchirurg niet gedeclareerd bij IZZ omdat men daar zeker wist dat dit niet vergoed werd. Mijn kennis moest dus later opnieuw declareren t.g.v. de tandarts fraude en declareerde de kaakchirurg maar ook, en die kreeg ze toen ook vergoed. Totaal heeft het haar nu maar 300 Euro gekost (lees eerste reactie). Zelfs de maatschappijen weten het zelf niet meer.

2) Mijn eigen tandarts die ik ook volledig vertrouw, had gewoon een fout gemaakt omdat de maatschappij een code voor het eerst had ingevoerd om een tand specifiek op te geven, dus werd zijn eerste declaratie afgewezen en verscheen deze weer opnieuw enkele weken later. Dus dit was juist.

3) De medicijnen van een andere kennis waren inderdaad voor haar duurder geworden per 1 maart. Je moet een lange adem hebben om hier achter te komen waarom. Normaal vielen deze jaren binnen het preferentiebeleid van VGZ zolang de merken maar werden gehanteerd die binnen hun preferentiebeleid vallen, dan werden deze grotendeels dus vergoed (eigen risico klein). De merken zijn thans anders per 1 maart door de apotheek geleverd. Dit lag ook niet aan de apotheek. Nl. deze medicijnen worden in zakjes verpakt door een leverancier om het ouderen gemakkelijker te maken (tijd en datum voor innemen vermeld). Deze leverancier is na jaren ineens op andere merken overgestapt waardoor klanten van de ene maatschappij bevoordeeld worden en anderen zoals mijn kennis weer niet. Mijn kennis is nu per jaar 200 Euro netto meer kwijt, tenzij het eigen risico toch wel opgaat aan andere zaken dit jaar of andere jaren, dan maakt het eigenlijk niet uit. Maar wel ingewikkeld zo ..

extra) Dit heeft wel niet met de zorg te maken maar wel met het feit dat je tegenwoordig alles moet controleren. Had bij Avis een auto gehuurd voor een korte vakantie met een groepje. De afrekening is ALTIJD goed gegaan al jaren (ook in het buitenland etc.), nu was deze maar liefst 200 Euro hoger. Wat bleek men had een foutje gemaakt. Een bedrijf zou dit niet vlug gemerkt hebben denk ik .. En zo barst het voort van de foutjes om je heen ...