[ archief ] Friesland verlaagt de marktconforme vergoeding in 2015

[Mathilde D.]

De vergoeding van ongecontracteerde zorg bij een naturapolis is vrijwel altijd 80% van het WMG tarief, of anders het marktconforme tarief. Het marktconforme tarief wordt vaak gedefinieerd als het gemiddelde gecontracteerde tarief.

Met ingang van 2015 heeft de Friesland de polisvoorwaarden veranderd. In plaats van 80% van het marktconforme tarief wordt 80% van het laagste gecontracteerde tarief uitgekeerd. Dit geldt alleen voor de naturapolis, de "Alles-Verzorgd-polis". http://www.defriesland.nl/Images/Wijzig ... 5-3420.pdf .

Bijvoorbeeld: dbc prijzen voor een consult "allergologie" varieren tussen ziekenhuizen met 300%. Stel de gecontracteerde prijzen lopen uiteen tussen €150 en €350. Het gemiddelde gecontracteerde tarief is bijvoorbeeld €250. Maar het laagste is €150! En van dat bedrag krijg je dus slechts 80%, dus €120. Terwijl de echte factuur misschien wel €400 is!

[Mathilde D.]

Gelukkig zijn bijna alle ziekenhuizen gecontracteerd

Dat is toch onvoldoende rechtvaardiging voor deze verlaging. Want deze regeling geldt voor alle zorgvormen, dus ook fysiotherapie, ergotherapie etc. In die groepen zijn wèl veel zorgverleners niet gecontracteerd. Misschien bestaat bij de GGZ de schrijnendste situatie: veel niet gecontracteerde zorgverleners, veel ongecontracteerde ZBC's . Als je daar terecht komt, ben je voor de rest van je leven blut als je via de Friesland verzekerd was.

Ook geeft dit een ernstig nadeel in het buitenland. Als u kiest voor buitenlandse zorg ( dus geen spoedzorg), hetgeen binnen de Europese Gemeenschap is toegestaan en zelfs gestimuleerd wordt, dan krijgt u maar een miezerige vergoeding. Dit betekent dat het praktisch onmogelijk wordt om in het buitenland zorg af te nemen.

[Mathilde D.]

In dit geval betreft het een natura polis. De beperkingen zijn dus niet zo vreemd.
Wil je keuze vrijheid dan is een restitutie polis een betere keus.

Dat klopt.

Doordat de vergoedingen bij ongecontracteerde zorg zo sterk omlaag gaan, zijn natura-verzekerden ( met een 'alles-verzorgd polis) van de Friesland eigenlijk genoodzaakt over te stappen naar de restitutiepolis (de ' vrije-keus polis').

Ik vind dat de verzekeraar eigenlijk misbruik maakt van de onwetendheid van de verzekerden. Als je er wat verstand van hebt begrijp je dat je voor die paar euro extra de ' vrije-keus polis' moet nemen.(de natura kost €101,95 en de restitutie €106,50, dus €4,55 verschil).

[Mathilde D.]

Ik denk dat meer dan 90% van de mensen prima toe kan met een natura polis.
Of een zorgverlener gecontracteerd is kan je gemakkelijk nakijken op de site van een zorgverzekeraar.
Verrassingen zijn dus niet nodig.

Dit ben ik niet met je eens. Tot nu toe lukte dit inderdaad . Maar er komen steeds meer gedupeerden, die van te voren niet wisten dat een zorgverlener niet gecontracteerd was. Als mensen te arm zijn om €5 extra te betalen per maand aan een restitutiepolis, dan hebben ze vaak ook geen computer en geen deskundigheid om dit te controleren. Ik vind het ook veel te moeilijk. Er zijn veel onduidelijke situaties. Dan raad ik iedereen aan om die €5 te betalen. Dat geeft meer vrijheid. Ik heb de indruk dat het prijsverschil relatief laag is, juist door de winst die verzekeraars behalen op de natura polissen.
Afgelopen jaar en ook in 2013 waren veel dienstapotheken niet gecontracteerd. Dienstapotheken zijn apotheken die vaak bij een Huisartsenpost gevestigd zijn. Zij vragen hogere tarieven en zorgverzekeraars contracteerden er een aantal niet. Het gevolg was dat verzekerden met een naturapolis de rekening soms helemaal moesten betalen( zij kregen zelfs geen 75% vergoed, omdat zogenaamd het niet-preferente middel geleverd zou zijn). ( achmea-regel)