[ archief ] MENZIS: Onjuiste info looptijd dbc 2014 ivm eigen risico

[Mathilde D.]

Menzis heeft nieuwe informatie over de looptijd van een dbc op de website gezet. Sinds 1 januari 2015 hebben dbc's nog maar een maximale geldigheid van 120 dagen : http://www.menzis.nl/web/Consumenten/Zo ... actuur.htm

Jammer genoeg staat er een fout in, waardoor er bij verzekerden onduidelijkheid over het te berekenen eigen risico kan ontstaan. De zin " DBC-zorgproducten die gestart zijn in 2014 gelden nog 365 dagen." is fout, want in 2014 was er al een 90 dagen- en een 42 dagen-regel. Alleen vervolg-dbc's hadden een looptijd van 365 dagen ( deze worden gerekend bij jaarlijkse controle-bezoeken). Mij is niets bekend over een eventuele verlenging van de looptijd bij de overgang naar het nieuwe systeem in 2015. Dit houdt dus in dat een behandeling, gestart in 2014 , zowel het eigen risico van 2014 als van 2015 kan belasten.

[marietje 53]

mijn dochter heeft een chronische ziekte waarvoor ze regelmatig in het ziekenhuis een onderzoek moet ondergaan, daarnaast gebruikt ze veel medicatie. Nu heeft ze dit jaar in maart weer een onderzoek gehad, daarnaast ook weer veel medicatie moeten bestellen bij de apotheek. Sinds januari 2015 heeft ze een nieuwe zorgverzekeraar. Nu kreeg ze de rekening van haar vorige zorgverzekeraar voor het ziekenhuisonderzoek: hoewel ze niet meer bij deze zorgverkeraar zit en het onderzoek in 2015 was: moet toch eigen bijdrage betalen omdat DBC in 2014 was geopend. Balen, want ze had eea bewust uitgesteld om vorig jaar geen kosten te hebben. Moet ze nu over de medicijnen die ze dit jaar wel declareert bij haar nieuwe zorgverzekeraar dit jaar ook weer eigen bijdrage betalen? DAt zou toch dubbel op zijn?

[Mathilde D.]

Moet ze nu over de medicijnen die ze dit jaar wel declareert bij haar nieuwe zorgverzekeraar dit jaar ook weer eigen bijdrage betalen? DAt zou toch dubbel op zijn?

Ja, ook dit jaar moet ze eigen risico betalen, maar ik vind het niet dubbel op. Wel erg jammer van de kosten over 2014 voor een onderzoek in 2015. Het is oneerlijk dat de patient niet op de hoogte wordt gesteld van de manier van facturering door de ziekenhuizen: noch de zorgverzekeraar, noch het ziekenhuis legt dit uit. Het zou toch logisch zijn als dit vóór een behandeling werd uitgelegd.

Ik denk dat uitleg aan de patiënt financieel niet voordelig is ( niet voor het ziekenhuis en niet voor de zorgverzekeraar). Dus wordt er geen uitleg gegeven en is de patient( consument) slachtoffer. Geen enkele consumentenorgaan trekt zich hier iets van aan. Ook de consumentenbond weet dit niet duidelijk naar voren te brengen. De Consumentenautoriteit en de Nederlandse Zorgautoriteit gedogen dit al jaren.

[Richard Jansen 81]

@ Mathilde

Hoewel ik het met je eens ben dat patiënten van te voren een goede afweging moeten maken met betrekking tot de keuze voor een bepaalde behandeling, zou ik in deze een wat milder standpunt willen innemen. Het gaat immers enkel om de ontwijking / ontduiking van het eigen risico. Zorgmijding dus.

Daarnaast zou het vanwege de extreme hoeveelheid werk die het met zich mee zou brengen heel veel kosten om patiënten in de spreekkamer volledig te informeren over de financiële consequenties van de timing van een behandeling. Je zou in de kamer van de arts alle mogelijke scenario's moeten simuleren via een schaduwomgeving en daar direct de betreffende tarieven aan moeten koppelen. Nadat je de actuele status van het eigen risico bij hem of haar hebt uitgevraagd. Let wel, ik heb het niet over de kosten van een behandeling, dat is veel makkelijker te bepalen. Het gaat hier om een patiënt die de normale procedure wil aanpassen zodat er minder eigen risico betaald moet worden.

Kun je je enigszins voorstellen wat voor een partij geld daarvoor nodig is? Alleen al servercapaciteit om al die simulaties snel genoeg te kunnen laten draaien. Geld dat noch de zorgaanbieder noch de zorgverzekeraar van de overheid terug krijgt. En de beslissing van de patiënt voegt geen waarde toe. De behandeling blijft hetzelfde, alleen komt een kleiner deel van de maatschappelijke kosten bij de patiënt te liggen.

Ook op andere vlakken zou dit strategisch gedrag voor problemen zorgen, zo moeten de DBC's herberekend worden vanwege de veranderende casemix.

Het systeem is bezopen, maar het zou onjuist zijn ziekenhuizen en verzekeraars te verwijten dat ze strategisch en inefficiënt gedrag niet faciliteren.

[Mathilde D.]

@ Mathilde: Hoewel ik het met je eens ben dat patiënten van te voren een goede afweging moeten maken met betrekking tot de keuze voor een bepaalde behandeling, zou ik in deze een wat milder standpunt willen innemen. Het gaat immers enkel om de ontwijking / ontduiking van het eigen risico. Zorgmijding dus.

Hier ben ik het echt niet mee eens. De consument neemt een produkt af en maakt hierbij een afweging van de kosten. De consument behoort op de hoogte te zijn van de te verwachten kosten en de berekeningswijze. Een consument streeft altijd naar de voordeligste oplossing. Daarentegen hoopt de zorgverzekeraar de consument zoveel mogelijk eigen risico afhandig te maken. Maar de consument behoort wel geinformeerd zijn. Anders is er sprake van een ongelijk speelveld.

Het systeem is bezopen, maar het zou onjuist zijn ziekenhuizen en verzekeraars te verwijten dat ze strategisch en inefficiënt gedrag niet faciliteren.

Deze uitspraak " strategisch en inefficient gedrag" is geheel jouw persoonlijke mening en volgens mij volkomen onjuist en onredelijk. Waarom mag jij die kennis wel hebben, maar heeft 99% van de Nederlanders deze kennis niet? Hierdoor ben jij op onredelijke wijze in het voordeel. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen behoren de patienten op de hoogte te brengen van de algemene regels van de looptijden van de dbc's. Het is dan aan de patient om daarop actie te ondernemen. Dat kan inhouden dat een zorgvraag wordt uitgesteld. Dit leidt uiteindelijk tot lagere zorgkosten. Dit is een nadeel voor ziekenhuis en zorgverzekeraar ( lagere omzet), maar is een voordeel voor de maatschappij als geheel. Het eigen risico heeft een functie: beperking van de zorgvraag en het is logisch dat een consument daar strategisch mee om gaat.

[marietje 53]

Het ging mijn dochter niet om ontduiking, Richard Jansen, dat vind ik een grove aanname van u : ze wilde gewoon een jaar geen kosten maken (en heeft de gemeenschap dus ook niets gekost omdat ze geen behandeling heeft ondergaan): ze leeft van een zeer klein budget en was aan het sparen om haar kind op zwemles te kunnen doen; dat gaat nu dus niet.Als ze had geweten dat haar dbc in 2014 geopend was, en tot hoelang hij liep, had ze ervoor kunnen kiezen het onderzoek een maand uit te stellen. Iedereen mag toch zelf bepalen waar hij zijn geld aan uitgeeft, maar dat kan alleen als je goed op de hoogte bent van wat en hoe iets berekend wordt. Aangezien ik zelf in de gezondheidszorg werk als behandelaar weet ik dat je als behandelaar zo kunt nazien wanneer een DBC verlengd moet worden, is geen enkele moeite! Helaas declareer ik omdat ik in loondienst ben zelf nooit, en was deze manier van facturering mij ook onbekend, anders had ik haar wel gewaarschuwd!

[Richard Jansen 81]

@ Mathilde:
T.a.v. verplichting om patiënt vooraf betrouwbaar te informeren over de kosten
Het probleem is juist dat door het DBC-DOT systeem niemand op eenvoudige wijze de kosten van een behandeling kan voorspellen. Artsen hebben geneeskunde gestudeerd, geen boekhouding. En zelfs een accountant kan de kosten van een behandeling in het individuele geval nooit goed voorspellen. Zoals gezegd zouden de kosten die de benodigde ICT infrastructuur met zich mee zou brengen extreem zijn. Dat wordt pas anders als ziekenhuizen op basis van geleverde zorg mogen afrekenen. En dan bedoel ik niet dat andere construct, de zorgactiviteit. Maar gewoon tijd bij de behandelaar * kosten van de behandelaar per minuut, kosten van de ok + materialen, kosten van de medicijnen, kosten van de kamer, kosten van de verplichte administratie, etc etc etc. Dan kan je een voorspelling doen op basis van een gemiddeld zorgprofiel. Maar in het DOT-DBC systeem is dat een welhaast onmogelijke opgave.

Overigens levert dit niet zozeer een voordeel voor de verzekeraar op. Sommige mensen betalen 2x eigen risico, anderen maar 1x. Het systeem is eigenlijk voor niemand ideaal, hoewel de "fouten" die ermee gemaakt worden wel duidelijk in het nadeel van de zorgaanbieder en in het voordeel van de verzekeraar en patiënt werken, nu de behandeling dan niet gedeclareerd kan worden. Een systeem dat fouten in de hand werkt zorgt zo natuurlijk wel altijd voor een verschuiving ten faveure van deze partijen.

@ strategisch en inefficient gedrag
Maatschappelijk gezien is het uitstellen van een behandeling inefficiënt. De OK's worden aan het einde van het jaar minder gebruikt dan optimaal, en alleen maar om de verzekerde / patiënt een voordeel op te leveren. Dat is het probleem. Heel extreem gesteld zou je kunnen zeggen dat als iedereen dit doet de artsen, verpleegsters, laboraten e.d. in december en januari onnodig duimen zitten te draaien. De mensen zijn wel ziek, maar willen het ziekenhuis niet in om een paar euro te besparen. Het is dus juist geen besparing op de zorgkosten. De zorg moet nog steeds geleverd worden. Of er moet juist meer zorg geleverd worden, omdat de ziekte nu erger is dan dat hij eerst was. En de capaciteit in Nederland wordt minder goed benut dan optimaal.

Ik snap best dat de patiënt dat doet, maar het gaat mij te ver om van een verzekeraar en ziekenhuis te verwachten dat ze de patiënt helpen de zorgkosten onnodig te verhogen.

En de consequentie van het feit dat het de gemiddelde Nederlander te veel tijd en moeite kost om het systeem te doorgronden als ze één keer naar de oogarts moeten hoor je niet bij diezelfde verzekeraar en het ziekenhuis neer te leggen, maar bij diegenen die dit systeem hebben opgezet: De Staat.

@ Marietje53
Zoals ik hierboven heb uiteengezet had een andere beslissing van uw dochter uiteindelijk de gemeenschap geld gekost, ook al deed ze dat niet bewust of opzettelijk. Dit soort strategisch gedrag is heel natuurlijk, maar niet noodzakelijk altijd wenselijk of onwenselijk. Het ligt aan de context, en hier is de uitkomst dat we dit niet moeten willen.

Maar dat we van dit belachelijke en onnavolgbare systeem af moeten en de echte kosten als uitgangspunt voor de factuur moeten invoeren lijkt me duidelijk. Aan de andere kant kan je er met name in de ICT een goede boterham mee verdienen, maar daar is toch wel werk genoeg.

[Mathilde D.]

@ Mathilde:
T.a.v. verplichting om patiënt vooraf betrouwbaar te informeren over de kosten
Het probleem is juist dat door het DBC-DOT systeem niemand op eenvoudige wijze de kosten van een behandeling kan voorspellen. Artsen hebben geneeskunde gestudeerd, geen boekhouding. En zelfs een accountant kan de kosten van een behandeling in het individuele geval nooit goed voorspellen. Zoals gezegd zouden de kosten die de benodigde ICT infrastructuur met zich mee zou brengen extreem zijn.......

Ik heb enkel gepleit om duidelijkheid over de looptijd van een dbc. Het is wel mogelijk om te informeren over de verschillende looptijden van dbc's: een dbc sluit na 90 dagen bij poliklinische zorg, 42 dagen na ontslag uit ziekenhuis bij klinische zorg, en 120 dagen na de start van een vervolg-dbc, waarbij deze regel vóórgaat op de 42-dagen regel.
Hierdoor heeft de patient meer inzicht in de gevolgen voor het eigen risico. Bovendien is er een verplichting om de patient ook te informeren over de zorgactiviteiten ( lees: onderzoeken en behandelingen) zodat de rekening gecontroleerd kan worden.

[Richard Jansen 81]

@ Mathilda
Voor het inzicht in de gevolgen voor het eigen risico moet je natuurlijk wel weten wat de consequenties van een verandering van de set aan zorgproducten zijn. Zo kan het goed mogelijk zijn dat je in plaats van alleen een DOT voor de operatieve ingreep er dan een DOT voor de ingreep en daarboven opeens een DOT voor de intake bij krijgt. Netto betaal je dan meer.

En het doet niets af aan het feit dat het maatschappelijk een vorm van verspilling is om zorg te kiezen op basis van je eigen risico, in plaats van b.v. de tarieven en kwaliteit van een behandeling.