[ archief ] vergoeding mondzorg Menzis 20-jarige

[juffrouw]

Mijn zoon van 20 jaar is door zijn tandarts doorverwezen naar een mondhygiëniste, als voorbereiding op een traject orthodontie en een operatie door de kaakchirurg.

Deze mondhygiëniste was ervan overtuigd, dat deze behandelingen vergoed zouden worden, dit gebeurt bij alle patiënten tot 22 jaar probleemloos.
Nu blijkt Menzis dit achteraf gezien niet te vergoeden!!!
Zij beroept zich op het feit, dat de zorgverlener geen contract heeft met de Menzis en dit ook niet gaat afsluiten.
Ook na officieel bezwaar wijkt Menzis niet van dit standpunt af.
(Dit terwijl een andere medewerkster op een andere afdeling van Menzis naar mij toe aangegeven heeft, dat Menzis in de informatievoorziening naar de zorgverlener toe tekort geschoten is!)

De mondhygiëniste heeft echter met geen enkele zorgverzekeraar een contract. Zij behandelt meer jongeren in deze leeftijd en elke andere zorgverzekeraar vergoedt dit ook op basis van de nieuwe wet op de mondzorg.
Zij heeft met de informatie van Menzis waarover zij beschikte, blijkt achteraf, mijn zoon niet goed kunnen voorlichten over de vergoeding.
Uiteraard sluit zij vanwege één individuele patiënt geen contract af met een zorgverzekeraar, met alle verplichtingen vandien. Zij vindt de handelswijze van Menzis volstrekt onbegrijpelijk.

Mijn zoon valt nu dus tussen wal en schip.
Aangezien hij studeert kan hij deze kosten niet betalen (€ 265).
Bovendien heeft hij Asperger, wat het extra lastig maakt om hierop voorbereid te zijn en er adequaat op in te spelen.

Op dit moment wordt door de orthodontist een behandelplan voor mijn zoon gemaakt, wat ter beoordeling naar Menzis gaat t.b.v. het verkrijgen van een doorlopende machtiging.
Ik begreep van hem, dat Menzis de enige zorgverzekeraar is, die deze machtiging niet voor de totale behandeling, maar per kalenderjaar afgeeft. In theorie kan dit dus betekenen, dat een behandeling in een vergevorderd stadium plotseling niet meer of nog maar ten dele vergoedt wordt!

Ik ben van mening, dat de invulling van de wet op de mondzorg voor jongeren tussen 18 en 22 jaar veel vraagtekens oproept en zeker ter discussie moet staan.

[loesje 2]

U heeft gelijk. Ik ben ook mondhygieniste en ik erger mij sterk aan de houding van menzis.

De Rekening van uw zoon moet gewoon vergoed worden! Vraag de mondhygieniste contact met hen op te nemen misschien heeft zij foute codes gebruikt. Het feit dat zij geen contract heeft met menzis, mag de menzis niet gebruiken om een nota af te wijzen.

Ik heb wel een contract met menzis en zelfs mijn nota's voor jongeren tussen 18 en 22 jaar worden weleens afgewezen. Laat het er niet bij zitten succes!

[Dyllanw]

Dat is vreemd, want in de polisvoorwaarden staat duidelijk vermeld dat u naar de mondhygienist van uw keuze mag gaan. Wel is het zo dat de vergoedingen voor tandartsen en mondhygienisten verschillend zijn. Wat de reden is dat de nota niet word vergoed, kan ik niet zeggen. Zoals loesje 2 al aangeeft, kan het liggen aan de gebruikte codering.

Dat Menzis machtigingen voor een jaar afgeeft klopt. Het komt namelijk nog wel eens voor dat er machtigingen worden aangevraagd, maar de behandeling niet word uitgevoerd. Om misverstanden te voorkomen verloopt na een jaar de geldigheid van de machtiging. Echter, als de behandeling wel binnen het jaar word begonnen maar niet kan worden voltooid (wat bij ortho-behandeling nog al eens voorkomt) kan de machtiging zo worden aangepast. Als de machtiging eenmaal is toegekend kunt u de gemachtigde behandelingen uit laten voeren.

[Mathilde D.]

Hier is de polisvoorwaarde basisverzekering betreffende de mondzorg. Ik kan hier niet uit opmaken dat een mondhygieniste vergoed wordt. Wie nu de schuld is weet ik niet: zorgverlener (mondhygieniste, die het wel heel erg bont maakt met zo'n hoge rekening) of Menzis of de verzekerde? Ik raad u aan om dit voor te leggen aan de SKGZ. Eerst mondeling informeren, want misschien is deze situatie wel al bij hen bekend.

22 jaar
Mondzorg omvat de vergoeding van kosten voor
verzekerden jonger dan 22 jaar in andere gevallen dan
het eerste lid:
a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek
eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig
meer keren per jaar op die hulp is aangewezen;
b. incidenteel tandheelkundig consult;
c. het verwijderen van tandsteen;
d. fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van
zes jaar, maximaal tweemaal per jaar, tenzij de
verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die
hulp is aangewezen;
e. sealing;
f. parodontale hulp;
g. anesthesie;
h. endodontische hulp;
i. restauratie van gebitselementen met plastische
materialen;
j. gnathologische hulp;
k. uitneembare prothetische voorzieningen;
l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen,
indien het de vervanging van één of meer ontbrekende,
blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn
aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of
die tanden het directe gevolg is van een ongeval;
m. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering
van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;
n. röntgenonderzoek, met uitzondering van
röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.
Indien de

[vroem]

(mondhygieniste, die het wel heel erg bont maakt met zo'n hoge rekening)

kan je niet over oordelen zonder de situatie in de mond te kennen... Misschien was het voor het geleverde werk juist wel weinig...

[Mathilde D.]

De mondhygieniste behoort de regels voor de vergoeding van de basisverzekering te kennen. Volgens mij wordt de mondhygieniste helemaal niet vergoed en dus maakt ze het heel erg bont als ze de rekening zo laat oplopen. Immers zij behoort te weten dat het niet vergoed wordt.

[vroem]

werk door een MH word prima vergoed vanuit de basisverzekering. Staat trouwens ook al vernoemd door TS. Uit het verhaal haal ik dat de basis er in ligt dat deze mh geen overeenkomst met Menzis heeft. Daar verschuilt menzis zich achter, en gaat gelijk even voorbij aan vrije keuze in behandelaar-zorgverlener, en schept gelijk rechtsongelijkheid. Van tandartsen die geen overeenkomst hebben word wel vergoed, van MH niet= lijkt mij ook een stukje rechtsongelijkheid...

[JanvL]

De vraag is natuurlijk wel, of er sprake is van een natura of restitutie polis bij Menzis.
Bij een naturapolis zou het argument van Menzis wel eens juist kunnen zijn.

[vroem]

niet als Menzis wel regelrecht betalingen vergoedt aan tandartsen die ook geen overeenkomst hebben, en dat doet men dus.
(Via een intermediair, maar dat maakt verder niet uit)

[cabumba]

wat een onzin word er hier toch allemaal gepost !
Menzis heeft helemaal geen contracten met MH's of TA'sen omdat iedere verzekerde vrij is om te gaan naar een van eigen keuze ! (ook in 2009 al)
En vergoedingen van een MH uit de basisverzekering ??? Bestaat helemaal niet !
Alleen vergoedingen zoals hierboven al beschreven komen uit de basis (tot 22 jaar), uitgevoert door een tandarts !

[vroem]

Menzis heeft helemaal geen contracten met MH's of TA'sen omdat iedere verzekerde vrij is om te gaan naar een van eigen keuze ! (ook in 2009 al)

weldegelijk.... heb een exemplaar op mijn bureau liggen (wat niet getekend gaat worden overigens)...

[Dyllanw]

Van de Menzis-site:
Naturapolis: Menzis ZorgVerzorgd
U kiest zelf uw zorgaanbieder, bij voorkeur uit de groep van 35.000 gecontracteerde zorgaanbieders die met Menzis een overeenkomst hebben. Uw zorgkosten worden dan direct door ons betaald aan uw zorgaanbieder. Wel zo gemakkelijk. Als u besluit naar een zorgaanbieder te gaan die met Menzis geen overeenkomst heeft, moet u de rekening eerst zelf betalen en krijgt u geen volledige vergoeding. Voor Menzis ZorgVerzorgd betaalt u € 94,75 per maand.

Restitutiepolis: Menzis ZorgZó
Ook hier kiest u zelf uw zorgaanbieder. Als u kiest voor een zorgaanbieder die geen overeenkomst heeft met Menzis, dan betaalt u de rekening zelf aan de zorgaanbieder. Daarna kunt u de kosten declareren bij Menzis. De vergoeding die Menzis uitbetaalt, is gelijk aan het in Nederland gebruikelijke tarief. Rekent een zorgaanbieder een hoger tarief dan gebruikelijk is, dan is het verschil voor uw rekening. Voor Menzis ZorgZó betaalt u € 98,75 per maand.

Wat je waarschijnlijk voor je hebt is een overeenkomst waarbij Menzis voorstelt het debiteurenrisico te gaan dragen in ruil voor de afspraak dat je alles electronisch in dient. Zoals Cabumba al aan geeft, verzekerden zijn vrij om naar de zorgaanieder van hun keuze te gaan.

[vroem]

ik beweer ook niet dat men niet naar iedereen toe mag, ik bestrijd alleen zijn/haar stelling dat Menzis geen overeenkomsten sluit. Zoals in uw eigen quote te lezen doet Menzis dat dus wel..

[witte angora]

@ juffrouw:

Mijn zoon valt nu dus tussen wal en schip.
Aangezien hij studeert kan hij deze kosten niet betalen (€ 265).
Bovendien heeft hij Asperger, wat het extra lastig maakt om hierop voorbereid te zijn en er adequaat op in te spelen.

Mondeling is het voor je zoon zeker moeilijk om een gesprek in te gaan, maar schriftelijk moet toch wel lukken? Ik ben zelf ook voor Asperger gediagnosticeerd (in een milde vorm), maar schriftelijk weet ik me heel goed te verweren. Mondeling een stuk moeilijker.

Wat ik zelf wel eens doe, als ik een moeilijk gesprek aan moet gaan, is van tevoren een brief schrijven waarin ik mijn standpunt uiteen zet en vertel waar ik tegen aan loop en welke vragen ik heb. (ik heb wel moeten leren het kort en bondig te doen, voorheen waren het wel erg lange brieven)

Die brief stuur ik ook ruim van tevoren op. Als dan het gesprek komt wordt het al een stuk makkelijker omdat de gesprekspartner mijn standpunt dan al kent.

Het blijft alleen wel moeilijk als ik in een gesprek met nieuwe informatie geconfronteerd wordt. Soms zeg ik dan dat ik er even over na moet denken en er later op terug kom.

Maar met Menzis kan het contact toch het beste schriftelijk gedaan worden?

[loesje 2]

Cabumba, als je niet weet waar je het over hebt reageer dan niet. Je maakt ts alleen maar in de war!

De behandeling van een mondhygieniste valt, bij de meeste verzekeraars wel degelijk onder de basisverzekering, alleen de voorwaarden verschillen nogal en dit maakt het vaak voor alle betrokken partijen onduidelijk.

In dit geval ligt het probleem denk ik aan het feit dat TS waarschijnlijk een polis heeft waarbij de zorgverlener rechtstreeks digitaal bij de verzekeraar moet declareren, anders wordt de nota niet vergoed. Aangezien deze mondhygiëniste geen gecontracteerde zorgverlener is kan menzis de nota afwijzen.

De mondhygiëniste zou als service kunnen zorgen dat de nota via een collega rechtstreeks gedeclareerd wordt en dit later dan met die collega kunnen verekenen.

[cabumba]

Tandartsen en Mondhygienisten hebben de keus om rechtstreeks te declareren bij menzis of de rekening aan de verzekerde mee te geven, zodat ze hem zelf declareren. Menzis weigert geen nota's van een TA of MH (door de verzekerde gedeclareert) om het feit dat de TA of MH niet gecontracteerd zou zijn !! want dat is niet aan de orde bij TA's en MH's ! Dit omdat je de keuze hebt om te gaan naar iedere TA of MH !! Staat gewoon in de voorwaarden !!
Ik citeer van de site : "U kunt naar een tandarts, kaakchirurg of tandprotheticus. U mag voor tandheelkunde naar de tandarts of kaakchirurg van uw keuze" !!!!


Zelfs naar 1 in Duitsland of Belgie zolang het maar binnen 50 km van de grens met nederland is !



Cabumba

[vroem]

Ik beantwoord 40 uur in de week telefoontjes met vragen van Menzis verzekerden, lijkt me genoeg reden om van me aan te nemen dat ik hierover geen onzin verkoop !

u moest eens weten hoeveel onzin klantenservice van welke maatschappij dan ook verkoopt aan de telefoon, of zelfs persoonlijk aan de balie van een bijkantoortje.....

de mooiste standaardreactie op de vraag van een patient die wil weten waarom een bepaalde declaratiepost niet vergoed wordt vind ik wel :""de tandarts heeft de verkeerde code gebruikt"" wat natuurlijk klinklare onzin is aangezien tandartsen niet kunnen kiezen uit verschillende codes voor 1 behandeling...Maar vervolgens staat er dus wel een boze patient bij de tandarts aan de balie die graag een nota wil met de juiste code erop die wel vergoed wordt.... Welke code dat dan is of moet zijn heeft de medewerker aan de telefoon er uiteraard niet bij verteld...En dat alles terwijl het enige juiste antwoord is: ""omdat het buiten de vergoeding van uw verzekering valt ""...
in 9 van de 10 gevallen werd de schuld bij de tandarts gelegd, terwijl het gewoon een kwestie is van polisvoorwaarden. Moet wel zeggen dat het d elaatste tijd minder is maar dat komt denk ik meer door de info die in de praktijk verstrekt word dan door de info die Menzis geeft.. de polisvoorwaarden blinken nog steeds niet uit in leesbaarheid wanneer je niet vand e hoed en de rand weet.. en welke patient weet dat nu helemaal.. Dan is een sommenpolis zoals dat heet wel berter..

maar dit is inmiddels behoorlijk off topic, het ging immers om een geweigerde vergoeding. En nu geeft een Menzismedewerker zelf dus het verlossende antwoord: het dient gewoon vergoed te worden!

Tandartsen en Mondhygienisten hebben de keus om rechtstreeks te declareren bij menzis of de rekening aan de verzekerde mee te geven, zodat ze hem zelf declareren. Menzis weigert geen nota's van een TA of MH (door de verzekerde gedeclareert) om het feit dat de TA of MH niet gecontracteerd zou zijn !! want dat is niet aan de orde bij TA's en MH's ! Dit omdat je de keuze hebt om te gaan naar iedere TA of MH !! Staat gewoon in de voorwaarden !!

[loesje 2]

Echt schokkend dat een medewerker van menzis niet eens weet dat MH's een contract kunnen hebben.
Ik denk dat er op de nota toch een fout is gemaakt met de codes. Bij jeugdigen moet nl. het uurtarief worden gedeclareerd.

Ook dit staat duidelijk op de site van menzis onder het kopje zorgaanbieders, zoals je hier onder kunt lezen is het zelfs mogelijk om via de site het contract te downloaden.

van de site van menzis:
Contractering Mondhygiënisten.Mondhygiënisten worden in 2010 gecontracteerd voor aanspraken Basisverzekering; te weten bijzondere tandheelkunde en jeugdtandverzorging op basis van uurtarieven. Daarnaast wordt gecontracteerd voor de aanvullende verzekeringen op basis van verrichtingencodes. Tevens biedt Menzis een gratis factoring overeenkomst aan. De voorbeeldcontracten vindt u hieronder.

Voorbeeld contract downloadenU kunt de bijlagen behorend bij het contract 2010 hieronder downloaden:
(pdf-formaat)

•Overeenkomst mondzorg, meer specifiek Mondhygiëne 2010 (PDF Document - 1,1mb)

[cabumba]

Sorry, Sorry Sorry
Ik heb het indd niet helemaal goed begrepen, een TA en MH kan indd een contract hebben om rechtstreeks te declareren, dat klopt indd, maar het feit dat er word gezegt dat iets niet vergoed zou worden omdat een MH geen gecontracteerde zorgaanbieder is, dat klopt gewoon niet !!

En een tandarts zou nooit verkeerde codes gebruiken ???? Het gebeurt vaak genoeg dat een TA of MH dat doet ! Er zijn er genoeg die voor tandsteen verwijderen een T11 t/m T33 op de rekening zetten, terwijl die staan voor paradontologie behandelingen en niet voor tandsteen (M50/55/59) verwijderen.
waar mensen werken worden fouten gemaakt, zelfs door Tandartsen.

En het feit dat medewerkers onzinpraatjes zouden verkopen zal ik maar gewoon achterwege laten, want dat slaat helemaal nergens op !
Als verzekerden niet het antwoord te horen krijgen, wat ze graag willen horen, is het als snel onzinpraat voor ze !

[loesje 2]

Ja, maar bij verzekerden tot 22 jaar moet een vrijgevestigde mh declaraties sturen met een uurtariefcode bijv. mp99, dus GEEN upt codes m59 enz. EN DAT leggen de medewerkers aan de telefoon vaak niet goed uit.

Er wordt dan gezegd dat de mondhygieniste geen contract heeft, omdat als je wel een contract hebt met menzis daar duidelijk in staat dat je bij jeugdigen GEEN upt codes moet gebruiken.


Over die parodontale behandeling, die bestaat voor 80% uit het verwijderen van tandsteen. Dus hoezo geen praatjes verkopen? M50/m55/m59 worden gebruikt voor tandsteen verwijderen met een dpsi score 0/1/2 en t22/t52/t54 voor tandsteen verwijderen bij een dpsi score van 3/4.