[ archief ] Eigen risico bij doorlopend onderzoek over 2 jaar

[HansAH]

Is het rechtmatig van de ziektekostenverzekeraar indien een onderzoek uit 2015 waar voor het eigen risico als gevolg in 2015 is betaald door mij ook weer betaald moet worden in 2016 als de uitslag van dat onderzoek pas in 2016 wordt medegedeeld ?

[vroem]

hangt ervan af welke DBC`s er gebruikt zijn/worden en waarom.

[olaf79]

Volgens mij is de regel dat de kosten van een behandeling horen bij het jaar waarin die behandeling heeft plaatsgevonden, ook al is die over 2 jaren verspreidt. Dat geldt dus ook voor je eigen risico. Als je in die jaren bent verandert van zorgverzekeraar / pakket; geldt de verzekering en de voorwaarden van het jaar waarin de behandeling begon. Je dient de rekening dan ook in te dienen bij de verzekeraar van dat jaar.

[tijger1]

Dus in december onderzoek, uitslag in januari? Alles ten laste van het eigen risico 2015.

[Jantje7]

Een DBC loopt maximaal 12 maanden, dan wordt er een vervolg DBC aangemaakt. Hebt u de pech dat tussen de eerste behandeling en de uitslag meer dan 12 maanden zit, hebt u 2x verbruik van uw eigen risico.

[Mathilde D.]

Nee, dit klopt niet. Na een eerste consult wordt de dbc na 90 dagen gesloten. Als de uitslag dus op de 91 ste dag is en deze in een nieuw kalenderjaar valt, dan kost een tweede keer eigen risico.

De regels over de looptijd van een dbc wijzigen elk jaar. De zorgverzekeraars informeren de verzekerden hierover veel te beperkt.
Zie https://forum.zilverenkruis.nl/t5/Vergo ... true#M5086
Ziekenhuizen en ZBC’s mogen pas declareren na het sluiten van de behandelperiode van een DBC. Een behandelperiode duurt minimaal 42 dagen en maximaal 120 dagen.

Wanneer je voor de 1e keer bij de medisch specialist komt, start de behandelperiode van een DBC. Een DBC sluit automatisch. Hieronder staan de meest voorkomende looptijden en redenen waarom een behandelperiode van een DBC sluit.
Op de 42e dag na ontslag bij ziekenhuisopname.
Op de 42e dag na een operatie zonder of met dagopname.
Op de 90e dag na de start van de 1e behandelperiode als er alleen een consult, onderzoek of niet-operatieve behandeling plaatsvond.
Op de 365e dag in 2014 bij vervolg-behandelperiodes zonder operatie.
Op de 120e dag in 2015 bij vervolg-behandelperiodes zonder operatie.
Op de 42e dag bij vervolg-behandelperiodes met operatie.

[stofzuigertje]

Je mag een behandeling eind van het jaar uitstellen zodat er meer in 1 jaar komt als je weet dat het langer gaat duren.

Dan voorkom je dat je 2 jaren op maximale zit en je kunt de €500,- nog even uitzetten als het geen spoed opname was.

[HansAH]

Allen bedankt voor de antwoorden. Door de genoemde 42 dagenregeling zit ik er mooi aan vast, zowel 2015 als 2016 betalen.

[Mathilde D.]

Ook het volgende scenario is mogelijk.
Eerste consult bij oogarts op 8 januari 2016. Oproep voor controle-consult een jaar later, dus in januari 2017.
Op basis van bovendgenoemde looptijden zou je denken dat het eerste consult op het eigen risico 2016 komt en het tweede op het eigen risico 2017. Toch is dit niet het geval:
Dbc opent op 8 januari, sluit op 6 april 2016.( na 90 dagen).
Daarna openen zich achtereenvolgens 2 vervolg-subtrajecten van 120 dagen. Deze worden 'leeg' gesloten. De tweede eindigt op 2 december 2016. De derde opent op 3 december 2016.
Gevolg is dus dat het controle-consult in januari 2017 nog tot 2016 wordt gerekend en ook een eventuele operatie vóór ca. 1 april 2017 ( 120 dagen na 3 december). Pas na 1 april 2017 mag het geheel gesloten worden. Dus om een operatie en liefst ook controleconsult op het eigen risico van 2017 te laten drukken moet gewacht worden met het controle consult tot na 1 april. Voor de zekerheid moet bij de zorgadministratie van het ziekenhuis gecheckt worden of de berekende datums kloppen.
Het ziekenhuis mag de dbc's ( subtrajecten) niet eerder sluiten, ook niet op verzoek van de patiënt.

[Agatha2016]

Graag wil ik de volgende situatie voorleggen en tevens Mathilde D. bedanken voor haar uitgebreide uitleg over DBS codes en de looptijd ervan.
Tot voor kort dacht ik dat mijn zorgverzekeringspolis, lopend van 1 januari tm 31 december en het daarbij behorende eigen risico (ER) ook daadwerkelijk in rekening werd gebracht als er een ziekenhuis arts-contact-moment was geweest in het betreffende jaar vd polis.

Per 1 januari 2015 zijn er andere afspraken gemaakt mbt de geldigheid van DBC-codes en verwijsbrieven van (huis)artsen.
Wordt iemand verwezen voor probleem X dan hoeft er bij een controle een jaar later niet opnieuw een verwijsbrief te worden gestuurd. Met als gevolg dat de DBC-codes 'automatisch' worden verlengd door het ziekenhuis. Ik weet niet precies wat de invloed hierop is in de volgende situatie. Die voor mij nu onvoordelig uitpakt. En m.i. onterecht.

Op 30 december 2014 ben ik bij de specialist geweest, een vervolg-controle-afspraak op een consult in 2013. Eenzelfde vervolgafspraak is gemaakt voor eind december 2015. Deze laatste afspraak is door het ziekenhuis eigenhandig verzet naar 12 januari 2016. Nu krijg ik een rekening over deze afspraak/ dit controle bezoek, dat volgens het ziekenhuis onder het ER van 2015 zou vallen. De puzzel en looptijden met DBC-codes is voor mij nog niet duidelijk; ik weet niet precies hoe de berekening bij het ZH is geweest. Het ziekenhuis zegt in haar volste recht te staan. Punt.

Naast het feit dat dit recht van het ziekenhuis misschien overeenkomstig de regels, tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis, ben ik juridisch van mening dat mijn polis en het daarbij behorende ER pas in rekening mag worden gebracht voor een dienst die ik in dat jaar daadwerkelijk heb ontvangen.

Wie kan mij uit deze nare droom helpen? Ik had bewust mijn ER van 2015 zoveel mogelijk ontzien om kosten te besparen...

[Mathilde D.]

Vanaf 30 dec 2014 starten er telkens vervolg-dbc's van 120 dagen, die telkens " leeg gesloten worden. De laatste start ca . 25 dec 2015 en loopt ook weer 120 dagen. Daarin valt het consult in 2016.
Je kunt dit nachecken door bij het ziekenhuis de rekening op te vragen. Meestal zeggen ze dat ze die niet hebben. Toch heb je recht op die informatie. Zij kunnen in hun administratie de openeningsdatum van de laatste dbc lezen. Vraag naar de datum en de dbccode en ook de declaratiecode en het bedrag. Dan heb je de volledig gegevens. Het is zeer waarschijnlijk dat de openingsdatum 25 december 2015 is .

PS ik ben er trouwens niet zeker van dat de vervolg-dbc's starten vanaf de datum van het consult op 30 december. Dit geldt wel bij een eerste consult (90 dagen), maar als je eenmaal in een herhaling zit , dan blijft steeds dezelfde datum ( dus 90 dagen na het eerste consult en 120/240/360 dagen daarna gelden ( vermoed ik). Dus de datum van het consult in 2013 bepaalt waarschijnlijk ook alle vervolgdatums daarna. ( vermoed ik). Dit vermoeden is dus alleen te checken door de informatie over openings- en sluitdatums op te vragen. Op zich wordt het ziekenhuis er niet beter van: of een rekening nu in dec 2015 of in jan 2016 valt. Maar voor de verzekerde is het heel raar om geld te betalen in een jaar dat er helemaal geen zorg is geweest.

[witte angora]

Ik heb een heel simpele vraag. Waarom moet het nu allemaal zo ingewikkeld?

Een jaar loopt gewoon van 1 januari tot 1 januari, en klaar...

Ik heb net de tweede nota van het Eigen risico binnen voor 2015. Behandeling begon december 2014, dus dat kostte me al het volledige eigen risico van 2014. Daarna ging het verder in 2015, en hoppa, weer een eigen risico. En nu dus maar hopen dat ik over 2016 niet nog eens een eigen risico krijg, want ik ben pas in april of zo met de behandeling gestopt. Het gaat dus om één langdurige behandeling. Moet ik er straks 3 x eigen risico over betalen. Terwijl de behandeling nog geen anderhalf jaar geduurd heeft.

[Hawk-Eye]

eigen risico valt in het jaar waarin je behandeld bent en NIET enkel in het jaar waarin de behandeling begint, met andere woorden, als er een behandeling gestart word in 2014 en in 2015 mag u nog een keer terugkomen voor hetzelfde of iets anders betaald u in beidde jaren eigen risico...

[Moneyman]

eigen risico valt in het jaar waarin je behandeld bent en NIET enkel in het jaar waarin de behandeling begint, met andere woorden, als er een behandeling gestart word in 2014 en in 2015 mag u nog een keer terugkomen voor hetzelfde of iets anders betaald u in beidde jaren eigen risico...

Dat hoeft niet zo te zijn. Als beide bezoeken in dezelfde dbc vallen, kost dat bezoek in het volgende jaar je niet nogmaals je eigen risico.

[Hawk-Eye]

toch wel, zelf meegemaakt...

doorgaande behandeling, begin jaar 2015, vervolg 2016, beidde keren werd er eigen risico berekent, gaat om het kalenderjaar volgens de verzekeraar en niet of de behandeling word voortgezet...

[Moneyman]

toch wel, zelf meegemaakt...

doorgaande behandeling, begin jaar 2015, vervolg 2016, beidde keren werd er eigen risico berekent, gaat om het kalenderjaar volgens de verzekeraar en niet of de behandeling word voortgezet...

Dat was dus niet één dbc, maar meerdere.

[Hawk-Eye]

zou zo maar kunnen moneyman, zover ik weet worden dbc's ook sneller gesloten tegenwoordig, sommigen al na 4 maanden terwijl anderen wel een jaar lopen...

[Moneyman]

Klopt, er zijn diverse mogelijke looptijden.

[Josien1980]

Omgekeerd is hier nu een probleem:

Mijn man is op 27 december bij de orthopeed geweest. Er werd een foto gemaakt van zijn knie en er zou vervolgonderzoek zijn in 2017. Ik heb gevraagd of dat gefactureerd zou worden in 2017. Dat zou het geval zijn. Echter, dat blijkt nu niet waar. Alles is gefactureerd in 2016 dus ook de dure MRI.

Nu had mijn man die nooit iets mankeert in 2016 nog een tot het maximum verhoogd eigen risico en hadden we die voor 2017 terug gezet gezien zijn knieproblemen. Daarvoor heb ik dit jaar alleen kosten gemaakt uit de aanvullende verzekering (fysiotherapie) dus nog niets uit het eigen risico. Ik betaal nu én dik het eigen risico (verhoogd) uit 2016 én maandelijks in voorschot het eigen risico van 2017 terwijl ik voor dit jaar de premie dus gerust had kunnen drukken door het verhoogde eigen risico.

Dit voelt zo unfair!