Fraude in zorgdeclaratie wordt amper afgestraft: zorgkosten onterecht hoog

[LHD]

Zorgverzekeraars laten de zorgverleners steeds meer zelf declareren. Dat is zogenaamd handiger voor de patient/klant, maar daardoor is de controle bijna helemaal weg. Zorginstellingen hebben eigenlijk de vrije hand om te declareren wat ze willen en de verzekeraar betaalt wel en declareert dat gewoon bij de Nederlandse Staat.

Daarbij komt dat de zorg ook extreem inefficiënt declareert. Vaak komen rekeningen van specialisten pas een jaar later bij de verzekering binnen. Dat komt enerzijds omdat een behandelaar pas betaald krijgt als het dossier (grotendeels) wordt afgerond, maar anderzijds maakt het de controle daardoor nog moeilijker.

Doordat wij als klant/patient eigenlijk steeds slechter inzage krijgen in de rekeningen die verstuurd worden is fraude erg makkelijk geworden in de zorg. Temeer ook doordat de zorgverzekeraars weinig of geen tijd aan controle besteden. Hoewel in de ziekenhuizen en bij andere hulpverleners al jaren wordt geklaard over de papierhandel die ze moeten invullen, is het de vraag wat de verzekeraar daar eigenlijk mee doet?
Ik heb zelf een voorbeeld van en rekening van 6000 euro die voor mijn gehandicapte zoon werd gedeclareerd. Doordat het een jaar na de behandeldatum pas gebeurde was het eigen risico al gebruikt en viel de rekening helemaal niet op als ik niet zelf het vergoedingsdossier ingedoken was. Toen ik erover reclameerde bij de verzekeraar, omdat ik sterk het vermoeden had dat de rekening niet klopte, kreeg ik te horen dat het geen prioriteit bij ze had en het voor mij en mijn zoon toch ook niets uitmaakte of het klopte of niet.

Kortom zolang we niet een afschrijving krijgen voor het deel van ons eigen risico mag de staat ervoor opdraaien, want controle (handhaving) is een term die tegenwoordig vooral in het woordenboek van 'niet actieve herinneringen' staat.

De controle door de patient/klant, die toch eigenlijk de enige is die kan controleren of hij/zij behandeld is of niet, is simpelweg 'voor ons gemak (en vooral het gemak van de verzekeraar) 'wegbezuinigd' want de Staat betaalt toch wel.

Als wij het zelf willen controleren door het jaaroverzicht te bekijken kan dat nog wel. Maar wie doet dat als je toch al wel weet dat je eigen risico sowieso betaald moet worden omdat je (veel) zorg hebt (gehad)?

Daarbij komt dat controle van de gegevens over je eigen gezin niet eens zichtbaar zijn als de 18 jarige leeftijd is bereikt. Privacy dwingt gehandicapten om zelf de zaken na te kijken, want de verzorger mag het alleen zien als de gehandicapte onder curatele staat.

Voor fraudeurs is de zorg optimaal geregeld

[Lady1234]

Maar die gehandicapte kan zijn inloggegevens toch aan zijn vader of moeder geven, als hij zelf niet in staat is de boel te controleren?

[16again]

Kortom zolang we niet een afschrijving krijgen voor het deel van ons eigen risico mag de staat ervoor opdraaien

De verzekering krijgt geld uit premies, en van de staat. Beiden worden opgehoest door de consument, middels premie/belasting.
Wie feiten wil, google eens op zorgcowboys.

[Methusalah]

Ik weet wel zeker dat ze niet 'zo maar' wat declareren, daarom zijn er DBC's. Deze zijn gewoon vastgelegd. Ik zeg niet dat er niks fout gaat en dat er nooit word gefraudeerd maar over het algemeen schiet een zorgverlener zich daarmee in zijn eigen voet (als in de verzekeraar sluit hem uit van vergoedingen als ze daar achter komen).

En als je hulp nodig hebt of het niet vertrouwd > https://www.zorginstituutnederland.nl/

De situatie is in ieder geval niet zo erg als jij beschrijft.

[16again]

Ik weet wel zeker dat ze niet 'zo maar' wat declareren, daarom zijn er DBC's. Deze zijn gewoon vastgelegd

En wie kiest , en controleert, welke dbc nodig was?
Zomaar een linkje , uit het dossier zorgcowboys
https://pointer.kro-ncrv.nl/thuiszorgbe ... reren-zorg

[Ik_weet_niet_alles]

Zorgverzekeraars laten de zorgverleners steeds meer zelf declareren. Dat is zogenaamd handiger voor de patient/klant, maar daardoor is de controle bijna helemaal weg. Zorginstellingen hebben eigenlijk de vrije hand om te declareren wat ze willen en de verzekeraar betaalt wel en declareert dat gewoon bij de Nederlandse Staat.

Daarbij komt dat de zorg ook extreem inefficiënt declareert. Vaak komen rekeningen van specialisten pas een jaar later bij de verzekering binnen. Dat komt enerzijds omdat een behandelaar pas betaald krijgt als het dossier (grotendeels) wordt afgerond, maar anderzijds maakt het de controle daardoor nog moeilijker.

Doordat wij als klant/patient eigenlijk steeds slechter inzage krijgen in de rekeningen die verstuurd worden is fraude erg makkelijk geworden in de zorg. Temeer ook doordat de zorgverzekeraars weinig of geen tijd aan controle besteden. Hoewel in de ziekenhuizen en bij andere hulpverleners al jaren wordt geklaard over de papierhandel die ze moeten invullen, is het de vraag wat de verzekeraar daar eigenlijk mee doet?
Ik heb zelf een voorbeeld van en rekening van 6000 euro die voor mijn gehandicapte zoon werd gedeclareerd. Doordat het een jaar na de behandeldatum pas gebeurde was het eigen risico al gebruikt en viel de rekening helemaal niet op als ik niet zelf het vergoedingsdossier ingedoken was. Toen ik erover reclameerde bij de verzekeraar, omdat ik sterk het vermoeden had dat de rekening niet klopte, kreeg ik te horen dat het geen prioriteit bij ze had en het voor mij en mijn zoon toch ook niets uitmaakte of het klopte of niet.

Kortom zolang we niet een afschrijving krijgen voor het deel van ons eigen risico mag de staat ervoor opdraaien, want controle (handhaving) is een term die tegenwoordig vooral in het woordenboek van 'niet actieve herinneringen' staat.

De controle door de patient/klant, die toch eigenlijk de enige is die kan controleren of hij/zij behandeld is of niet, is simpelweg 'voor ons gemak (en vooral het gemak van de verzekeraar) 'wegbezuinigd' want de Staat betaalt toch wel.

Als wij het zelf willen controleren door het jaaroverzicht te bekijken kan dat nog wel. Maar wie doet dat als je toch al wel weet dat je eigen risico sowieso betaald moet worden omdat je (veel) zorg hebt (gehad)?

Daarbij komt dat controle van de gegevens over je eigen gezin niet eens zichtbaar zijn als de 18 jarige leeftijd is bereikt. Privacy dwingt gehandicapten om zelf de zaken na te kijken, want de verzorger mag het alleen zien als de gehandicapte onder curatele staat.

Voor fraudeurs is de zorg optimaal geregeld

Kijk maar eens op YouTube naar een filmpje van Arjan Lubach over de zorg. Daarin wordt precies uit de doeken gedaan hoe het werkt.
Hoe langer een behandeltraject duurt hoe hoger het tarief mag zijn die de zorgverlener mag indienen.
Hierbij de link: https://www.youtube.com/watch?v=7MTl6wzBZnU

[PeterPeters1966]

En om hoeveel geld gaat het omdat je zegt dat de zorgkosten onterecht hoog zijn? Oftewel: hoeveel kan de premie omlaag als er geen vermeende fraude zou plaatsvinden?

[16again]

Schattingen gaan uit van 5 a 10%. Op een totaal van zo'n 90 miljard gaat daat dus om vele miljarden.
https://www.rijksoverheid.nl/binaries/r ... +graal.pdf

[16again]

Verwijs niet zomaar naar DSW
https://www.dsw.nl/consumenten/nieuws/t ... en-aan-dsw

Je kunt hierbij de vraag stellen wie de fraude heeft opgespoord. DSW of de journalisten?

[Mathilde D.]

De tarieven die in de ziekenhuiszorg zijn enorm hoog en onbegrijpelijk voor een leek. Maar er is wel controle en het systeem is bedacht door de de zorgautoriteit. Ik bedoel het DBC systeem. Waarin de diagnose de prijs bepaalt. Ik dacht lange tijd dat dit tot veel fraude kon leiden: want in mijn ogen zou de dokter een “ dure diagnose” aan de patiënt kunnen hangen en daardoor dus veel geld opstrijken. Toch klopt dit beeld niet helemaal, want de dbc wordt door een computer, de grouper, afgeleid uit de uitgevoerde zorgactiviteiten. Zorgactiviteiten zijn bijvoorbeeld een consult, bloedonderzoek, een röntgenfoto. Van de andere kant heb ik zelf ooit meegemaakt dat ik een dure diagnose kreeg, waarvoor bijna niets gedaan werd. Zie deze Wikipedia met veel informatie hoe het dbc systeem werkt.
Verder moet je rekening houden met het feit, dat ziekenhuizen tegenwoordig niet meer betaald krijgen per patiënt/dbc , maar enkel een bedrag per jaar krijgen uitgekeerd en dat ze het daarmee moeten doen. Dus ook de zorgverzekeraar kan het niets schelen als een rekening te hoog is: want die betalen ze helemaal niet apart. Wat ik wel vermoed is dat zorgverzekeraars proberen zoveel mogelijk eigen risico bij de verzekerden te innen: dat is immers voor hen een inkomstenbron.
https://nl.wikipedia.org/wiki/Regeling_ ... ische_zorg

[HandigeHarrie]

In de Jeugd-GGZ werkt het wel zo, dat een "zwaardere" diagnose meer geld oplevert, uiteraard in combinatie met de tijd die is geïnvesteerd, d.w.z. die ingeklopt is in de computer..... Ik heb meegemaakt dat een bizar aantal uren rapportage werd gedeclareerd, het computersysteem zou dit met een percentage van de behandeltijd kunnen begrenzen maar dat gebeurt niet. Ook huiswerkbegeleiding wordt doodleuk als GGZ ingeboekt.
Deze week kwam dit onderwerp in het nieuws, er zijn Jeugdzorginstellingen die een zeer hoog percentage winst boeken; het is een goede vraag hoe dit ze lukt.

[rslepoole]

Het artikel dat Radar verspreid over dubbel eigen risico vanwege uitgestelde zorg is al lang een vanuit de zorgverzekering gehanteerd additioneel verdienmodel. Dat komt er op neer dat DBC's niet over de jaarwisseling heenlopen, dus voor een lopende DBC in een najaar wordt opnieuw eigen risico (NB wettelijk!! voorgeschreven voor de zorgverzekering, maar niet voor DBC's)) geind na de jaarwisseling.

Wordt allang gebruikt voor eigen risico 'vangen' voor nacontrole na behandelingen als prothese plaatsen of carcinoom gezwel uitnemen. Op die manier kan voor 1 diagnose en behandeling vele keren de jaarlijkse eigen risico verplichting door de verzekering geind worden.

Mijns inzien kan dat alleen collectief bestreden worden.
Ik vind het een stiekeme en verkapte manier van 'klanten bestelen'. Dat zou anders zijn als dit expliciet in de polis zou worden opgenomen en dus ook expliciet bij de planning en begroting van een behandeling naar voren moet worden gebracht

[16again]

Het artikel dat Radar verspreid over dubbel eigen risico vanwege uitgestelde zorg is al lang een vanuit de zorgverzekering gehanteerd additioneel verdienmodel.

De verzekeringen worden daar helemaal niet beter van! Integendeel.
Zorgverleners laten de patient uit DBC lopen, en kunnen dan een nieuwe DBC openen. Dit kost de verzekeraar meer geld, en soms kost het de patient 2x eigen risico.

[Lady1234]

Het artikel dat Radar verspreid over dubbel eigen risico vanwege uitgestelde zorg is al lang een vanuit de zorgverzekering gehanteerd additioneel verdienmodel. Dat komt er op neer dat DBC's niet over de jaarwisseling heenlopen, dus voor een lopende DBC in een najaar wordt opnieuw eigen risico (NB wettelijk!! voorgeschreven voor de zorgverzekering, maar niet voor DBC's)) geind na de jaarwisseling.

Wordt allang gebruikt voor eigen risico 'vangen' voor nacontrole na behandelingen als prothese plaatsen of carcinoom gezwel uitnemen. Op die manier kan voor 1 diagnose en behandeling vele keren de jaarlijkse eigen risico verplichting door de verzekering geind worden.

Mijns inzien kan dat alleen collectief bestreden worden.
Ik vind het een stiekeme en verkapte manier van 'klanten bestelen'. Dat zou anders zijn als dit expliciet in de polis zou worden opgenomen en dus ook expliciet bij de planning en begroting van een behandeling naar voren moet worden gebracht

DBC’s lopen wel degelijk over de jaarwisseling heen. Voor verschillende zaken zijn er verschillende looptijden van een DBC.

En er is niets stiekems of verkapt aan. U bent niet goed geïnformeerd.

[Mathilde D.]

Toch klopt het dat er meer eigen risico wordt geïnd door de zorgverzekeraars dan voor de verandering van het systeem in 2015. Sinds 2015 zijn dbc’s nog maar 90 ( of 120?) dagen geldig en zelfs maar tot uiterlijk 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis. Daardoor heeft iedereen die rond de jaarwisseling , bijvoorbeeld in november een consult heeft gehad en het vervolg van dezelfde ziekte pas meer dan 90/120 dagen later, altijd te maken met 2 dbc’s. De nieuwe dbc valt in het nieuwe kalenderjaar en daarvoor wordt opnieuw eigen risico geheven. De NZA heeft in 2015 dit nieuwe systeem bedacht en heeft dit, vreemd genoeg, niet van te voren kunnen bedenken. Al enige jaren geleden werd bedacht dat aan dit ongewenste neveneffect een einde moest worden gemaakt. Helaas is de NZA niet zo snel, we wachten er nu al jaren op.

Nog duidelijker , en kwalijker zijn de effecten voor mensen die in december uit het ziekenhuis worden ontslagen. De poliklinische na-controle is vaak na 6 weken en dat is nu precies de grens waarden waarbinnen het nog in de oude dbc ( van de ziekenhuisopname valt) . Voorbeeld : op vrijdag 3 december 2021 ontslagen uit het ziekenhuis, en de na-controle op 17 januari. 17 januari is 3 dagen voorbij vrijdag 14 januari. Dus voor de na controle wordt een nieuwe dbc geopend. Dit kost eigen risico van 2022. Bedenk dat de uitleg in onderstaand schema van de NZA schijnbaar juist het tegengestelde uitlegt, namelijk dat het juist voordelig zou zijn. Maar probeer juist de situaties die ik boven beschrijf te begrijpen. Want de patiënt met dus vaak 2x eigen risico ( soms 2x€885) betalen voor een ziekte-episode rond de jaarwisseling.
Lees https://puc.overheid.nl/PUC/Handlers/Do ... eb1fKvw5g1

[Lady1234]

Nou, dan maar met die dringende operatie wachten tot januari, misschien hoeft men dan helemaal geen eigen risico te betalen, omdat men het vaantje is gestreken.

Hoe vaak moet men na een behandeling niet vaker terugkomen? Of medicijnen blijven gebruiken? Dan doet dat eigen risico er toch niet meer toe.