Zorgplicht zorgverzekeraar en eigen risico door uitstel operatie

[Septinus]

Hoe zit het nu met de zorgplicht van verzekeraar Zilveren Kruis? Ik stond op de wachtlijst voor een operatie bij het Martini ziekenhuis Groningen, maar die wordt nu uitgesteld tot volgend jaar. Ik kon terecht in Dokkum, wachttijd 1 maand voor opnieuw een intake en - onplezierig - onderzoek. Dan operatie in Leeuwarden, wachttijd 3 maanden. Nazorg weer in Dokkum. Terwijl ik in november eindelijk aan de beurt was in Groningen...Kan ik zorgplicht voor dit jaar nog afdwingen?? Ziekenhuis verwijst naar Zilveren Kruis, en zij verwijzen naar het Martini...

[NeoDutchio]

U bedoelt dat u wilt afdwingen om voorrang te krijgen op de wachtlijst? Is daar een medische noodzaak toe? En als die medische noodzaak er is, waarom geeft de behandelend arts dit niet aan dan?
U kunt eerder geholpen worden, echter betekend dat dus opnieuw eerst alle stappen doorlopen. Tenzij u het voor elkaar krijgt dat Dokkum contact legt met Groningen om uw dossier over te nemen.

[jochemd]

De relevante context is vlgens mij:
Martini Ziekenhuis neemt geen nieuwe patiënten Zilveren Kruis en a.s.r. aan

[HandigeHarrie]

Eind-van-het-jaar gedoe, dat is niks nieuws. Maar de formulering dat er geen "nieuwe patienten" worden aangenomen volgens het artikel klopt m.i. niet helemaal, want Ts is daar al patient. Dat betekent dat er geen behandeling/interventies onder noemer X meer worden uitgevoerd bij verzekerden van ZK; ook niet bij patienten die al bij dit ziekenhuis in een behandeltraject zitten.

[16again]

Eind-van-het-jaar gedoe, dat is niks nieuws.

Dit is niet zomaar een behandeltraject, welk deels in het nieuwe jaar valt.
Hier wordt dit veroorzaakt door uitstel. En dan moet je niet alleen wachten, maar ook opnieuw eigen risico betalen.

[DeZevendeHenk]

Het is een lopend traject, de afspraak staat reeds gepland maar de verzekeraar weigert te betalen in 2023 en het ziekenhuis legt zich erbij neer en cancelt de afspraak. Geen idee wat de regels nu precies zijn maar een zaak bij de geschillencommissie zou op zijn minst duidelijk moeten maken of dit nou door de beugel kan of niet. Mijn gevoel zegt dat je een lopend traject niet op deze manier zou moeten mogen onderbreken maar dat horen we dan wel.

[Jablan]

Ik zie de bui weeer hangen: overstappen naar een andere zorgverzekeraar, terwijl die de contracten voor 2024 met de zorgverleners niet rond heeft.

Martiniziekenhuis Groningen, dat is het werkgebied van Menzis. Steek daar je licht op.

(Menzis was o.a. Geové Zorgverzekeraar, daarvoor Regionaal Ziekenfonds Groningen, daarvoor verschillende ziekenfondsen in en om de stad Groningen.)

[ZeerPrivé]

Het is een lopend traject, de afspraak staat reeds gepland maar de verzekeraar weigert te betalen in 2023 en het ziekenhuis legt zich erbij neer en cancelt de afspraak. Geen idee wat de regels nu precies zijn maar een zaak bij de geschillencommissie zou op zijn minst duidelijk moeten maken of dit nou door de beugel kan of niet. Mijn gevoel zegt dat je een lopend traject niet op deze manier zou moeten mogen onderbreken maar dat horen we dan wel.

Nee, de afspraak stond NIET gepland, TS stond op een wachtlijst. Ingeplande afspraken gaan gewoon door.

Quote: Alle al geplande afspraken voor verzekerden van Zilveren Kruis en a.s.r. gaan gewoon door. Het Martini Ziekenhuis en de zorgverzekeraars hebben ook overeenstemming bereikt over de zorg voor kwetsbare patiëntgroepen, die gaat ook gewoon door in 2023. Dit gaat om de zorg voor kinderen tot 18 jaar, patiënten die met spoed zorg nodig hebben, alle oncologische zorg en geboortezorg.
https://www.martiniziekenhuis.nl/nieuws ... iekenhuis/

[Ron5300]

Met excuus maar Zilveren Kruis staat er bekend om, ziekenhuizen krijgen een jaarlijks budget en als dat budget verbruikt is kan een ziekenhuis niet anders dan nieuwe patiënten weigeren en geplande operaties uitstellen.
Het doorverwijzen naar ziekenhuizen die nog wel een budget hebben is dan een optie maar veelal is hun budget ook niet toereikend en loopt de patient ook weer tegen een wachttijd aan.
De tijd van de zorgverzekeraar keuze komt er weer aan en denk dan goed na of een naturapolis wel de juiste keuze is want dan bepaald de zorgverzekeraar naar welk ziekenhuis u wel of niet mag gaan en die ziekenhuizen krijgen wurgcontracten aangeboden maar moeten wel akkoord gaan.

[DeZevendeHenk]

Nee, de afspraak stond NIET gepland, TS stond op een wachtlijst. Ingeplande afspraken gaan gewoon door.

Wat zeurt TS dan over zorgplicht?
Tot welke activiteit heeft men zich dan verplicht en heeft men niet op voor afgesproken tijdstip uitgevoerd?

[ZeerPrivé]

Met excuus maar Zilveren Kruis staat er bekend om, ziekenhuizen krijgen een jaarlijks budget en als dat budget verbruikt is kan een ziekenhuis niet anders dan nieuwe patiënten weigeren en geplande operaties uitstellen.
Het doorverwijzen naar ziekenhuizen die nog wel een budget hebben is dan een optie maar veelal is hun budget ook niet toereikend en loopt de patient ook weer tegen een wachttijd aan.
De tijd van de zorgverzekeraar keuze komt er weer aan en denk dan goed na of een naturapolis wel de juiste keuze is want dan bepaald de zorgverzekeraar naar welk ziekenhuis u wel of niet mag gaan en die ziekenhuizen krijgen wurgcontracten aangeboden maar moeten wel akkoord gaan.

Dit heeft met Natura of Restitutiepolis niets te maken. Maatregel telt voor beide polissen.

[PGros]

Weet je het zeker?

Wanneer geldt er een omzetplafond?
Omzetplafonds worden meestal alleen bereikt aan het einde van het kalenderjaar en gelden vaak alleen voor een bepaald ziekenhuis, in combinatie met een bepaalde verzekeraar.
Er kan nooit sprake zijn van een omzetplafond als:
Het gaat om een spoedeisende behandeling
De behandeling bij de zorgaanbieder al gaande is
Je geboortezorg nodig hebt in een ziekenhuis
Restitutiepolis
Bij een restitutiepolis heeft een omzetplafond normaliter geen invloed op de vergoeding van je zorg. Er is dan bijvoorbeeld een doorleververplichting afgesproken, wat betekent dat nieuwe patiënten gewoon welkom zijn, ook al is het plafond bereikt. Er staat dan alleen geen vergoeding van de verzekeraar tegenover.
Welke verzekeraars hebben een omzetplafond?
9 van de 10 verzekeringsconcerns in Nederland werken met zorgplafonds, waaronder de grote vier en hun onderliggende labels.

Achmea
Onder Achmea vallen verschillende merken:

Zilveren Kruis
ZieZo
FBTO
De Friesland
Pro Life
Interpolis
Al deze partijen werken met een omzetplafond. Het omzetplafond geldt niet als je een restitutiepolis hebt afgesloten, zoals Basis Exclusief van Zilveren Kruis. Ook FBTO biedt een restitutieverzekering aan.

https://www.zorgwijzer.nl/faq/omzetplafond

[Lady1234]

Dus met een restitutie polis zouden nieuwe patiënten wel geholpen worden, maar dan “gratis” door het ziekenhuis?

Nog nooit meegemaakt dat bij het maken van een afspraak bij voorbaat gevraagd werd wat voor polis je had.

[ZeerPrivé]

Weet je het zeker?

^knip*
Bij een restitutiepolis heeft een omzetplafond normaliter geen invloed op de vergoeding van je zorg. Er is dan bijvoorbeeld een doorleververplichting afgesproken, wat betekent dat nieuwe patiënten gewoon welkom zijn, ook al is het plafond bereikt. Er staat dan alleen geen vergoeding van de verzekeraar tegenover.
*knip*
Al deze partijen werken met een omzetplafond. Het omzetplafond geldt niet als je een restitutiepolis hebt afgesloten, zoals Basis Exclusief van Zilveren Kruis. Ook FBTO biedt een restitutieverzekering aan.

https://www.zorgwijzer.nl/faq/omzetplafond
[/quote]

Die vetgemaakte tekst staat niet op de site van ZK zelf, zie de eerder door mij geplaatste link. Ook het woordje 'normaliter' gezien?

[witte angora]

Nog maar even verder knippen dan.

Er staat dan alleen geen vergoeding van de verzekeraar tegenover.

Bij een restitutiepolis ben je weliswaar welkom, maar je mag alles mooi uit eigen zak betalen. Tenzij ik het niet goed begrijp natuurlijk.

[PGros]

Zie ook site van zilveren kruis
https://www.zilverenkruis.nl/consumente ... etplafonds

Wat gebeurt er als de zorgverlener het maximum aantal behandelingen heeft uitgevoerd?
.....
Wat betekent dit voor u als verzekerde?
In de meeste gevallen verandert er voor u helemaal niets. U kunt gewoon terecht bij uw zorgverlener als u:
.....
als u een Basis Exclusief (restitutiepolis) heeft

[Lady1234]

In de “meeste” gevallen dus. Dus niet altijd.

[ZeerPrivé]

Zie ook site van zilveren kruis
https://www.zilverenkruis.nl/consumente ... etplafonds

Wat gebeurt er als de zorgverlener het maximum aantal behandelingen heeft uitgevoerd?
.....
Wat betekent dit voor u als verzekerde?
In de meeste gevallen verandert er voor u helemaal niets. U kunt gewoon terecht bij uw zorgverlener als u:
.....
als u een Basis Exclusief (restitutiepolis) heeft

Zie ook deze link, waar helemaal niet wordt gesproken over het soort polis https://www.martiniziekenhuis.nl/nieuws ... iekenhuis/
Als het alleen zou gelden voor Natura polissen, zou het er bij staan.

TS stond alleen nog maar op een wachtlijst, zoals duizenden mensen op een wachtlijst staan.

[HandigeHarrie]

Nog maar even verder knippen dan.

Er staat dan alleen geen vergoeding van de verzekeraar tegenover.

Bij een restitutiepolis ben je weliswaar welkom, maar je mag alles mooi uit eigen zak betalen. Tenzij ik het niet goed begrijp natuurlijk.

`Bij een restitutiepolis zijn je maandelijkse kosten hoger en daar staat tegenover dat de zorgverzekeraar alle facturen betaalt, maar wel uitgaande van het "gebruikelijke tarief" (dat tariefis afhankelijk van de gecontracteerde tarieven die er dat jaar zijn dacht ik). Dus ook ongecontracteerde zorgverleners (die wel de juiste diploma's moeten hebben). Die blukafspraken gelden dus alleen voor mensen met een naturapolis.

[bupaul]

Wat ik uit het verhaal van TS opmaak is dat er om ons onbekende reden TS niet volgens verwachting in november geopereerd kan worden.
De vraag is natuur:
Wat is de reden dat het ziekenhuis de operatie niet dit jaar kan inplannen.
De verzekering gaat daar niet over.
Gaat het alleen om het uitstel en de nieuwe onderzoeken of gaat het om het eigen risico wat in het nieuwe jaar opnieuw ingaat.
Zou van TS graag hierover een toelichting willen hebben.