[ archief ] NRC: omzetplafonds bij naturapolissen

[Mathilde D.]

De NRC is vanavond met een voorpagina artikel gekomen over een nieuwe polisvoorwaarde in naturapolissen. Als een omzetplafond bereikt is, kan de zorgverzekeraar de verzekerde dwingen om naar een andere zorgverlener te gaan. Zie bijvoorbeeld de Zilverenkruis Zekerpolis (natura) p. 11, https://www.zilverenkruis.nl/Vergoeding ... 1-VenV.pdf, artikel 4.2 , omzetplafonds 1-4.
Zie artikel in NRC: http://www.nrcq.nl/2014/12/08/recht-op- ... eer-opgaan

Dit heeft gevolgen voor alle naturaverzekerden. Volgens de NRC is VGZ de enige grote verzekeraar, bij wie dit niet in de polisvoorwaarden staat.
Het gevolg is dat een zorgverlener die aan het begin van het jaar wel gecontracteerd is, na het bereiken van het plafond niet meer gecontracteerd is. Hierdoor bestaat de kans dat de betere en duurdere zorgverleners vlug " uitverkocht" zijn, waardoor je aan het eind van het jaar daar niet meer terecht kan. Dit gebeurde in 2013 bij het RadboudUMC en Achmea. Omzetplafonds worden al jaren gebruikt, maar vanaf 2015 zijn zorgverzekeraars verplicht om dit in de polisvoorwaarden te vermelden.

[kweenie]

Ik dacht al, is dit nieuw? Maar het nieuwe is dus dat ze dit ook expliciet in de voorwaarden zetten. De regeling zelf bestaat verder dus al jaren.

[16again]

Is dat geen onredelijk bezwarend beding in die voorwaarden?

(art. 6:237 sub c)

wordt vermoed onredelijk bezwarend te zijn een in de algemene voorwaarden voorkomend beding ....
....dat de gebruiker de bevoegdheid verleent een prestatie te verschaffen die wezenlijk van de toegezegde prestatie afwijkt, tenzij de wederpartij bevoegd is in dat geval de overeenkomst te ontbinden;

[kweenie]

Lijkt me niet. Je gaat bij voorbaat een overeenkomst aan met de verzekeraar waarin je belooft om zorg af te nemen bij één van de zorgverleners die de verzekeraar aangeeft. Daarbij is niet bepaald dat die zorgverleners het hele jaar door gelijk moeten blijven.

Bovendien zijn er voldoende alternatieven. Je kunt naar een andere instelling, maar je kunt ook wachten tot het volgende jaar of je kunt ervoor kiezen om tegen het niet-gecontracteerde tarief de zorg af te nemen.

[16again]

Je gaat bij voorbaat een overeenkomst aan met de verzekeraar .....

Een overeenkomst dient voldoende bepaald te zijn. Dat lijkt hier niet het geval

Lijkt me niet. Je gaat bij voorbaat een overeenkomst aan met de verzekeraar waarin je belooft om zorg af te nemen bij één van de zorgverleners die de verzekeraar aangeeft.

Dat wil ik anders uitleggen. Je kan dezelfde overeenkomst aangaan om juist bij die specifieke instelling terecht te kunnen ( bijvoorbeeld waar je al in behandeling bent geweest),

Daarbij is niet bepaald dat die zorgverleners het hele jaar door gelijk moeten blijven.

Essentieel is dan juist dat die door jou gewenste zorginstelling beschikbaar blijft.

[kweenie]

Essentieel is dan de vraag of ze überhaupt hebben aangegeven dat de door jou gewenste instelling beschikbaar zou zijn. En blijven. Of dat alleen is beloofd dat de zorg geboden zou worden bij 'een' zorgverlener bij je in de buurt.

[Mathilde D.]

Ik raad aan om het volledige NRC artikel na te lezen. Dit geeft extra inzicht.

Ik vind het persoonlijk ook niet acceptabel dat de verzekering niet ontbonden zou kunnen worden om deze reden. Immers, de controle of een zorgverlener gecontracteerd is in december/ januari heeft geen enkele zin meer als dit zo maar ineens kan ophouden.

Ik geef 16again gelijk: ik vind dit juridisch aanvechtbaar. ( maar kennelijk kan het door de beugel, want de tekst van de polissen zijn gecontroleerd door de NZA).