Verdwijnen resitutiepolis, juridische mogelijkheden?

[Anne088]

Ik heb een resitutiepolis en ben dit jaar een behandeling begonnen bij een ongecontracteerde behandelaar. Nu is de resitutiepolis voor ggz afgeschaft en kom ik (na een overgangsperiode) voor een eigen bijdrage van honderden euro's per maand. De behandeling die ik gestart ben is langdurig én mijn diagnose wordt niet behandeld door gecontracteerde aanbieders in de regio. Mijn huidige behandelcentrum kan geen contracten aangaan met zorgverzekeraars omdat die als contractvoorwaarde kortere behandeltrajecten eisen dan dat voor de behandelde doelgroep haalbaar is.

Wat kan ik aan (juridische) stappen ondernemen? Dit moet toch niet kunnen? Het is alsof je effectieve pijnstillers ineens niet meer volledig vergoed gaan worden en je of onmogelijk veel bij moet betalen, of maar tevreden moet zijn met paracetamol.

[Speedy123]

Ik heb een resitutiepolis en ben dit jaar een behandeling begonnen bij een ongecontracteerde behandelaar. Nu is de resitutiepolis voor ggz afgeschaft en kom ik (na een overgangsperiode) voor een eigen bijdrage van honderden euro's per maand. De behandeling die ik gestart ben is langdurig én mijn diagnose wordt niet behandeld door gecontracteerde aanbieders in de regio. Mijn huidige behandelcentrum kan geen contracten aangaan met zorgverzekeraars omdat die als contractvoorwaarde kortere behandeltrajecten eisen dan dat voor de behandelde doelgroep haalbaar is.

Wat kan ik aan (juridische) stappen ondernemen? Dit moet toch niet kunnen? Het is alsof je effectieve pijnstillers ineens niet meer volledig vergoed gaan worden en je of onmogelijk veel bij moet betalen, of maar tevreden moet zijn met paracetamol.

Natuurlijk moet dit wel kunnen. De overheid probeert met man en macht de zorgkosten nog enigszins onder controle te houden. In een internationale wereld waar qua gezondheidszorg steeds vaker geldt, the-sky-is-the-limit als u genoeg geld heeft.

Daarom werken de overheid en verzekeraars samen om te bepalen wat er wel en niet vergoed wordt. En ja, dan krijg je een groep patiënten die niet langer de behandeling kunnen krijgen die ze zouden willen hebben tenzij ze zelf genoeg geld hebben om het te kunnen betalen.

[witte angora]

Eerlijk gezegd zou ik er nog eens goed naar kijken, ook of een andere verzekeraar betere opties geeft. Niet-gecontracteerde zorg wordt meestal voor een deel vergoed, kan tussen de 65 en 80% liggen, wat ik van de week al zag. Dat scheelt al een flinke slok op een borrel. Misschien zijn er ook mogelijkheden in de aanvullende verzekeringen?

[BL2]

Heel veel tandartsbehandelingen zijn ook niet meer te verzekeren. Hooguit krijg je een paar honderd Euro, terwijl de noodzakelijke behandeling 4000 euro of meer kost.......
De premies stijgen, de ZZP in de zorg verdient zich "gek" en het vergoedingen pakket wordt verder uitgekleed.

[sjohie]

Heel veel tandartsbehandelingen zijn ook niet meer te verzekeren. Hooguit krijg je een paar honderd Euro, terwijl de noodzakelijke behandeling 4000 euro of meer kost.......
De premies stijgen, de ZZP in de zorg verdient zich "gek" en het vergoedingen pakket wordt verder uitgekleed.

Beetje simpele redenatie.. ZZPers zijn een kleine reden, maar er werken 225.000 mensen in de ziekenhuizen. (bron) Modaal salaris is ~44.000/jaar. Dus die mensen krijgen 9,9 miljard aan salaris. Ze krijgen in 2025 de resterende 5% loonsverhoging uit de eerder afgesloten CAO lees ik, dat is 495 miljoen structureel meer aan kosten.

Er zijn 3,3 miljoen minderjarigen in Nederland, dus dan zijn er 14.7 miljoen volwassen premiebetalers. Dat geeft 495/14.7 = 34 euro per premiebetaler extra in 2025, dus 3 van die 10 euro/maand stijging, is al enkel om die salarisverhoging te betalen.

Het is een beetje een bierviltje berekening, maar goed, het laat wel redelijk zien wat die 5% (in mijn ogen verdiende) salarisverhoging alleen al kost. En dat geld moet toch echt ergens vandaan komen.

[wikop]

Ik vrees dat je alleen op zoek kunt gaan naar een andere verzekeraar
Is er geen soort overgang die lang genoeg is om je behandeling af te maken?

[Anne088]

Eerlijk gezegd zou ik er nog eens goed naar kijken, ook of een andere verzekeraar betere opties geeft. Niet-gecontracteerde zorg wordt meestal voor een deel vergoed, kan tussen de 65 en 80% liggen, wat ik van de week al zag. Dat scheelt al een flinke slok op een borrel. Misschien zijn er ook mogelijkheden in de aanvullende verzekeringen?

Dit percentage is van het gemiddelde gecontracteerde tarief, niet van de nza tarieven. Feitelijk komt de eigen bijdrage dus op 30 tot 40 procent van de daadwerkelijke kosten.
Aangezien het om zorg vanuit de basisverzekering gaat maakt een aanvullende verzekering geen verschil

[16again]

Er zijn 3,3 miljoen minderjarigen in Nederland, dus dan zijn er 14.7 miljoen volwassen premiebetalers. Dat geeft 495/14.7 = 34 euro per premiebetaler extra in 2025, dus 3 van die 10 euro/maand stijging, is al enkel om die salarisverhoging te betalen.

Het is een misvatting dat de premie de hele zorg betaalt. Het is enkel een onderdeel , naast inkomensafhankelijke premies en eigen risico , eigen bijdrage en andere belastingen.
https://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekeri ... erzekering
En zo zijn we al meer dan 7000,- pp jaarlijks kwijt

[witte angora]

Mijn huidige behandelcentrum kan geen contracten aangaan met zorgverzekeraars omdat die als contractvoorwaarde kortere behandeltrajecten eisen dan dat voor de behandelde doelgroep haalbaar is.

Dan vraag ik me toch af waarom er zo'n verschil van inzicht is tussen het behandelcentrum en alle zorgverzekeraars. Zeker als dat behandelcentrum ook nog eens en stuk duurder is dan gemiddeld.

Je kunt er altijd een brief/mail aan wagen richting de zorgverzekeraar. Het klink gek, maar soms reageren ze best wel menselijk, en kunnen er uitzonderingen worden gemaakt. Soms dan, hè.

[Speedy123]

Ik vrees dat je alleen op zoek kunt gaan naar een andere verzekeraar
Is er geen soort overgang die lang genoeg is om je behandeling af te maken?

Er waren in 2023 nog maar drie verzekeraars die een restitutie polis aanboden. Gezien de hoge kosten die de afnemers van dit soort polissen declareren, zijn ook die ermee gestopt.

Er is geen aanbieder meer over die restitutie polissen aanbiedt.

[Anne088]

Mijn huidige behandelcentrum kan geen contracten aangaan met zorgverzekeraars omdat die als contractvoorwaarde kortere behandeltrajecten eisen dan dat voor de behandelde doelgroep haalbaar is.

Dan vraag ik me toch af waarom er zo'n verschil van inzicht is tussen het behandelcentrum en alle zorgverzekeraars. Zeker als dat behandelcentrum ook nog eens en stuk duurder is dan gemiddeld.

Je kunt er altijd een brief/mail aan wagen richting de zorgverzekeraar. Het klink gek, maar soms reageren ze best wel menselijk, en kunnen er uitzonderingen worden gemaakt. Soms dan, hè.

Het verschil in inzicht is dat dit behandelcentrum enkel hoog specialistische zorg aanbied, de verzekeraar komt met algemene voorwaarden (waaronder een kortere behandelduur, ontwikkeling van e-health, groepstherapie enz) die voor deze doelgroep niet haalbaar zijn.
Deze hoogspecialistische zorg is nog maar bij 3 grote aanbieders beschikbaar waarvan er 2 enkel in hun eigen regio's werken. De derde heeft een belachelijke wachtlijst en is klinisch. Er zijn een paar kleinere ongecontracteerde aanbieders die ambulant behandelen. Ik heb nu voldoende aan 1 a 2 sessies per week, maar dan wel jaren lang. Hiervoor had ik een veel intensievere behandeling maar met veel minder effect.

Als de zorgverzekeraars maatwerk zouden bieden in hun contractering zou het wellicht best mogelijk zijn om deze aanbieder te contracteren....

[Anne088]

Ik vrees dat je alleen op zoek kunt gaan naar een andere verzekeraar
Is er geen soort overgang die lang genoeg is om je behandeling af te maken?

Er waren in 2023 nog maar drie verzekeraars die een restitutie polis aanboden. Gezien de hoge kosten die de afnemers van dit soort polissen declareren, zijn ook die ermee gestopt.

Er is geen aanbieder meer over die restitutie polissen aanbiedt.

Klopt en het is volkomen logisch dat de resitutiepolis "grote zorgvragers" aantrekt omdat die belang hebben bij een resitutiepolis. Ik snap dat deze verzekeraars stoppen, maar zou het logischer vinden dat alle verzekeraars deze polis wel aan zouden bieden en de lasten daardoor delen

[Speedy123]

Klopt en het is volkomen logisch dat de resitutiepolis "grote zorgvragers" aantrekt omdat die belang hebben bij een resitutiepolis. Ik snap dat deze verzekeraars stoppen, maar zou het logischer vinden dat alle verzekeraars deze polis wel aan zouden bieden en de lasten daardoor delen

Maar dan zouden de zorgverzekeraars de gewone premie moeten laten stijgen om de verliezen op de restitutie polissen op te vangen.

Of de prijs van de restitutie polis met honderden euro's laten stijgen, maar haken de klanten die de restitutie polis niet echt nodig af en wordt het verlies per polis nog veel groter.

Dus zijn de verzekeraars er een voor een mee gestopt.

[witte angora]

Klopt en het is volkomen logisch dat de resitutiepolis "grote zorgvragers" aantrekt omdat die belang hebben bij een resitutiepolis. Ik snap dat deze verzekeraars stoppen, maar zou het logischer vinden dat alle verzekeraars deze polis wel aan zouden bieden en de lasten daardoor delen

Volgens mij hadden een aantal jaren geleden alle, zo niet de meeste, zorgverzekeraars een restitutiepolis. De drie die er dit jaar mee stoppen zijn de laatsten der Mohikanen, zoals we vroeger wel eens zeiden.

Je vraagt naar juridische mogelijkheden om een en ander af te dwingen, ik zie dat zelf niet voor me eerlijk gezegd.

[Anne088]

Juridisch gezien zou het in mijn beleving dan gaan om het recht op vrije artsen keuze (art 13) zonder dat daar een te hoge bijdrage als hinderpaal (hinderpaalcriterium) in de weg staat, maar ik heb geen flauw idee hoe ik daar aan moet beginnen

[Anne088]

Klopt en het is volkomen logisch dat de resitutiepolis "grote zorgvragers" aantrekt omdat die belang hebben bij een resitutiepolis. Ik snap dat deze verzekeraars stoppen, maar zou het logischer vinden dat alle verzekeraars deze polis wel aan zouden bieden en de lasten daardoor delen

Maar dan zouden de zorgverzekeraars de gewone premie moeten laten stijgen om de verliezen op de restitutie polissen op te vangen.

Of de prijs van de restitutie polis met honderden euro's laten stijgen, maar haken de klanten die de restitutie polis niet echt nodig af en wordt het verlies per polis nog veel groter.

Dus zijn de verzekeraars er een voor een mee gestopt.

Ik snap de term "verliezen" hier niet zo goed. Het zijn gewoon zorgkosten, straks vallen deze onder de natura of combinatiepolis en worden ze veel meer opgenomen in de grote groep. Naar mijn idee is het zorgverzekeringsstelsel er 1 gebaseerd op solidariteit. De vrije artsen keuze is vastgelegd in de wet, de combinatiepolis geeft deze vrije keuze nog in alle zorgsoorten behalve ggz en wijkverpleging. Bij de wijkverpleging is het ook een probleem, sorry de gecontracteerde partijen hebben nu geen plek, blijft u nog maar een paar nachtjes in het ziekenhuis want zonder zorg kunt u niet naar huis... of we kunnen u wel aannemen maar dan moet u voor lief nemen dat u maar 1 x in de week gewassen wordt.. de andere optie is ongecontracteerde wijkverpleging en dan kunt u bijbetalen zodat u wel de zorg krijgt die menselijk is...

Voor mijn gevoel wordt er zo enorm makkelijk over een enorme wijziging heen gestapt vanuit "kosten excuus"

[witte angora]

Juridisch gezien zou het in mijn beleving dan gaan om het recht op vrije artsen keuze (art 13) zonder dat daar een te hoge bijdrage als hinderpaal (hinderpaalcriterium) in de weg staat, maar ik heb geen flauw idee hoe ik daar aan moet beginnen

Ah. Maar dan heb je het volgende vast ook wel gelezen:

Wanneer geldt het hinderpaalcriterium?

In de praktijk zou een vergoeding van minder dan 75 procent een hinderpaal kunnen zijn voor mensen bij het kiezen van een bepaalde zorgaanbieder.

Vorig jaar heeft een zorgaanbieder een rechtszaak aangespannen tegen een verzekeraar die op basis van de zorgpolis slechts 50 procent van de behandeling van de zorgaanbieder wilde vergoeden. In deze zaak heeft de Hoge Raad besloten dat een eigen bijdrage van 50 procent een hinderpaal vormde en dat de verzekerden alsnog recht hebben op een vergoeding van 75 procent.

Bron: https://www.zorgwijzer.nl/faq/hinderpaalcriterium

[Speedy123]

Ik snap de term "verliezen" hier niet zo goed. Het zijn gewoon zorgkosten, straks vallen deze onder de natura of combinatiepolis en worden ze veel meer opgenomen in de grote groep. Naar mijn idee is het zorgverzekeringsstelsel er 1 gebaseerd op solidariteit. De vrije artsen keuze is vastgelegd in de wet, de combinatiepolis geeft deze vrije keuze nog in alle zorgsoorten behalve ggz en wijkverpleging. Bij de wijkverpleging is het ook een probleem, sorry de gecontracteerde partijen hebben nu geen plek, blijft u nog maar een paar nachtjes in het ziekenhuis want zonder zorg kunt u niet naar huis... of we kunnen u wel aannemen maar dan moet u voor lief nemen dat u maar 1 x in de week gewassen wordt.. de andere optie is ongecontracteerde wijkverpleging en dan kunt u bijbetalen zodat u wel de zorg krijgt die menselijk is...

Voor mijn gevoel wordt er zo enorm makkelijk over een enorme wijziging heen gestapt vanuit "kosten excuus"

Er wordt jaarlijks meer dan 100 miljard euro uitgegeven aan de zorg. Al dat geld moet opgehoest worden door de samenleving. Solidariteit is er wel degelijk, gezonde mensen betalen rustig tot 7.000 euro per jaar aan de zorg via hun premie en de belastingen.

Zorg kan niet onbeperkt zijn, op een gegeven moment is het onbetaalbaar. Op een gegeven moment is er geen personeel meer te krijgen, iedereen die in de zorg zou willen werken, werkt er dan in.

Er zitten wel degelijk grenzen aan solidariteit. En die grenzen worden vastgesteld door het zorginstituut.

https://www.zorginstituutnederland.nl/

[witte angora]

Nog even verder gekeken. In deze link vindt je de stappen die je kan zetten. Uiteraard moet je wel kunnen onderbouwen waarom de huidige behandeling zo belangrijk is, en waarom een kortere behandeling niet gaat werken. Eventueel kun je het met je zorgverlener bespreken, misschien dat zij ook actie kunnen ondernemen.

https://www.zorginstituutnederland.nl/V ... oeding-zvw

[witte angora]

Solidariteit is er wel degelijk, gezonde mensen betalen rustig tot 7.000 euro per jaar aan de zorg via hun premie en de belastingen.

Reken dus maar even uit wat iemand in zijn hele leven betaalt, waarbij je ervan uitgaat dat die 7000 euro betrekking heeft op het middelste jaar dat je premie betaalt...